二甲中医院外科医疗质量考核标准2021.docx

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1、二甲中医院外科医疗质量考核标准2021外科医疗质量考核标准2021年上半年总分：100分得分：分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣

2、0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者施行抢救的，1份扣1分。14、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗经过中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。15、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制，提早制定排班表包括节假日，如有需要调换班的，应提早向科主任讲明，严禁出现塌班、空岗现象。值班

3、医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。1质量控制12分1

4、、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改良记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。22、合理检查，DR检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。13、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。34、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。35、中药各项指标符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣1分。3中医药特色16分优势病种8分1、科室制定至

5、少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。42、医师把握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未把握，每人扣2分，部分把握，每人扣1分。43、每年对诊疗方案施行情况及疗效进行分析、总结和评估、优化。半年不考核未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分。0临床途径1、科室至少选择2

6、个病种进行中医临床途径管未施行中医临床途径管理，不得分，少1个病种扣1分。26分理。2、医师把握本专科常见病及优势病种临床途径。抽查2名医师，未把握中医临床途径，每人扣2分，把握不全面，每人扣1分。43、每年对中医临床途径的施行情况进行统计分析、提出完善和改良途径标准的建议。半年不考核未对中医临床途径的施行情况定期统计、分析，不得分，未提出改良措施，扣1分。中医服务项目2分按要求开展中医特色服务项目。根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项开展情况，未开展，每项扣1分。2医医疗文书351、严格执行（中医电子病历基本规范）。入院记录四诊资料完好；初次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现

7、理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合（中药处方格式及书写规范）要求；辩证使用中成药含中药注射剂。抽查5份归档病历，四诊资料不完好，每份扣0.5分；初次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分。42、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查5份归档病历可与第1条同时查，上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣0.52分病历31分归档病历分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。3、

8、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病历。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。24、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病历，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。25、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格把握输血适应症；开展输血全经过质量管理监控与效果评价；及时识别输血不良反响，并采取应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书，每份病历扣0.5分；未落实输

9、血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血经过信息及效果评价不完好，每份病历扣0.5分；发生输血不良反响未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。输血科同时扣分。36、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。67、常见病及优势病种中医临床途径在临床中得抽查2份中医临床途径的归档病历，无临床途径表单，每份病历4到应用。扣1分；未执行临床途径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分8、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病历中同时检查，发现使用

10、抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5分。19、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查2份围手术期诊疗方案病种的病历，未按诊疗方案正确配合使用中医药，每份病历扣1分。210、落实手术安全核查和手术风险评估制度、患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意制度等，手术全经过和术后注意事项及时、准确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按规定书

11、写术后病程记录的，每份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0.5分。3在架病历科室按要求及时完成在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写符合（中药处方格式及书写规范）的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。22、严格执行（中成药临床应用指导原则）。抽查10张中成药处方，无病名诊断、证候诊断，每张扣0.5分；用药不合理不合理配伍、不符合联合用药原则，每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。2设施设备管理4分1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽查

12、2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣1分。12、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班盘点交接，随时处于齐全备用状态。无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。1医疗安全12分1、执行“危急值报告制度，熟悉工作流程。查“危急值报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.51.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。43、执行主动报告医疗安全不良事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗过失，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室

13、人员不熟悉“主动报告医疗安全不良事件制度和工作流程的，每人扣0.5分。查科室过失事故登记本，结合平常检查情况，科室发生医疗过失未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。24、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣15分。54、根据规定上报药物不良反响及药害事件。根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反响及药害事件，每例扣0.5分药剂科同时扣分。1人员培训6分1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资

14、料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完好，分别扣0.5分。22、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。23、完成医院安排的教学任务见习生、进修生、实习生等并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。24、三级医师专科继续教育到达相关要求。半年不考核查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未到达要求，每人扣1分。科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。半年不考核无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2021年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。劳动纪律2分坚守岗位，着装规范、整洁、干净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一2次着装不整扣0.5分。其他资料3分传染性疾病报告登记本、科主任月报表下月10号之前报、医学证实文书登记本、门诊日志登记本等。平常检查资料情况。每少一种登记本扣1分，登记有缺陷，每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣0.5分。平常检查未积极整改，1次扣0.5分。3