1.二级中医医院评审标准(2022年版).docx

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1、1.二级中医医院评审标准(2022年版)当前位置：文档视界1.二级中医医院评审标准(2022年版)1.二级中医医院评审标准(2022年版)一、根据国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。二、参照（县级中医医院医疗服务能力基本标准）和中医医院（临床科室建设与管理指南）的相关要求，加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。七、开展

2、临床途径管理工作，定期对临床途径施行情况进行分析，不断完善和改良。八、合理配置、应用中医诊疗设备。九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用到达要求。第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科到达一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务到达规定要求。二、制定并施行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的详细措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利

3、用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。五、开展中医临床途径管理工作，定期对临床途径施行情况进行分析，不断完善和改良。六、开展本专科临床经历整理与应用，加强名老中医学术经历继承工作，培养专科学术继承人。七、积极应用中医技术和当代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。第五章中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设置到达（医院中药房基本标准）。三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度，并落实。五、加强医疗机构中药制剂管理。六、积极开展个体化特色

4、中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。七、临床药师介入中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章中医护理一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。五、开展中医护理质量评价，并持续改良。第七章文化建设一、医院重视中医药文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，构成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。五、参

5、照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章“治未病服务一、医院为发展治未病服务提供支撑。二、治未病科功能定位准确。三、治未病科基本条件知足业务需求。四、根据要求规范提供治未病服务。五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务一坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。二医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。二、医院服务一医院有改善诊疗

6、环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间详细措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。二急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。三维护患者合法权益，加强投诉管理。四为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。五执行（无烟医疗机构标准试行）及（关于2020年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定）。三、应急管理一根据（中华人民共和国传染病防治法）和（突发公共卫惹事件应急条例）等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改良传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。二遵守国家法律、法

7、规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承当突发公共事件的医疗救援和突发公共卫惹事件防控工作。三有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。四明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。五开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。四、临床医学教育及科研一承当政府分配的培养基层医疗机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。二承当医学院校医

8、学生的中医临床教学和实习，承当本地区中医全科医师培养任务。三开展中医药继续教育和师承教育工作，有详细规划、施行方案，提供培训条件及资金支持。四有鼓励医务人员介入中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。第二章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。四、有临床“危急值管理制度，妥善处理医疗安全不良事件。五、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。六、有医院感染风险防备机制，保障患者安全。第三章医疗质量一、医疗质量管

9、理组织与制度一建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，根据（医疗质量管理办法）等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改良的领导与决策职能。二合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动经过，为院长决策提供支持。三有医疗质量管理与持续改良方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责施行全面医疗质量与安全管理和持续改良方案，承当指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。四建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术包括限制临床应用的医疗技术、重点医

10、疗技术和新技术、新项目管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。五科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。二、医疗技术管理一医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。二有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。三制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织施行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济

11、性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。三、医技科室质量管理一临床检验质量管理1临床检验部门设置、布局、设备设施符合（医疗机构临床实验室管理办法），服务项目知足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照施行并记录。3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。6开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。二医学影像质量管理1医

12、学影像放射、超声、CT等部门设置、布局、设备设施符合（放射诊疗管理规定），服务项目知足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反应制度。4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照施行并记录。四、其他科室质量管理一手术治疗管理1制定手术医师资格分级受权管理制度与程序，实行手术医师资格分级受权管理。手术医师对受权知晓率100%。2实行患者病情评估与术前讨论制度

13、，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。3医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。4有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范。5手术的全经过和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。二麻醉治疗管理1制定麻醉医师资格分级受权管理制度与规范。2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3履行患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4执行手术安全核查，施行麻醉操作的全经过记录于病历、麻醉单中。三感染性疾病管理1执行（传染病防治法）

14、及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织施行。2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并根据（医疗废物管理条例）处理废物。4开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并根据规定进行网络直报。5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。四输血管理与持续改良1具备为临床提供24小时服务的能力，知足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2加强临床用血经过管理，严格把握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3开展血液质量管理监控，制订并施行控制输血严重危害SHOT输血传染疾病、输血不良反响、血液制品误