最新版 血液及造血系统疾病患者常见症状、体征的护理.docx

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1、最新版血液及造血系统疾病患者常见症状、体征的护理血液及造血系统疾病患者常见症状、体征的护理【贫血】贫血常见原由于红细胞减少、红细胞毁坏太多、出血。轻度贫血多无症状，中度以上贫血患者常出现头晕、耳鸣、疲惫无力、活动后心悸、气短等。贫血若为逐步发生，机体能逐步适应低氧状态，固然贫血严重，但患者自觉症状能够相对减轻，生活仍然能够自理。贫血发生迅速，患者会表现极度乏力、生活自理困难。1.护理评估1病史1询问患者贫血发生早期表现：如乏力、头晕、活动后气喘、心悸等表现的程度、持续时间、诱发和缓解因素。2了解患者既往病史：如有无失血性疾病，消化性溃疡、痔疮、月经太多；有无化学毒物、放射线物质接触史；有无缺铁

2、性贫血、再生障碍性贫血等。3评估患者饮食习惯：有无偏食、素食、厌食和食欲下降；有无不良的烹调习惯，如炒菜过熟等。4评估患者的治疗经过：做过哪些检查，能否确诊；进行了哪些治疗，疗效怎样，有无副作用；有无特殊用药史；有无使贫血加重或缓解的方式。5评估贫血对患者日常生活、工作的影响程度：有无生活自理缺陷，程度怎样，能否正常工作。6评估患者及家属的心理反响：如程度轻，患者及家属易产生对疾病不够重视的心理反响；如程度重，又不易根治的血液系统疾病，如再生障碍性贫血、白血病等，患者及家属易产生焦虑、恐惧、悲观失望、甚至绝望心理；评估家庭主要成员及亲朋好友对疾病的认识、对患者的态度；询问家庭经济状况、经济来源

3、怎样，有无医疗保险等。2身体评估1评估时需注意光线不能太暗或太强，观察皮肤黏膜选择眼睑、口唇、甲床、手指末端的掌面等血管充盈部位。2注意心率和心律的变化，有无杂音，有无心衰表现；有无不同类型贫血的特殊体征和原发病的体征，如反甲，黄疸，肝、脾、淋逢迎肿大等。3实验室及其它检查：通过血红蛋白计数、血红蛋白测定、网织红细胞计数、血液图片、骨髓检查等了解贫血的程度、性质。2.护理诊断1活动无耐力与机体组织缺氧有关。2有受伤的危险与严重贫血可能发生晕倒有关。3恐惧与贫血程度逐步加重有关。4知识缺乏缺乏与疾病相关的饮食如烹调知识。3.护理目的1患者在帮助下能够进行活动，活动后不感到疲惫。2患者不发生受伤情

4、况。3患者加强战神疾病的自信心，减轻对疾病产生的恐惧心理。4患者及家属了解疾病的相关知识，把握正确的饮食烹调方法。4.护理措施1合理安排休息与活动：轻度贫血应适当休息，可做轻体力劳动，中、重度贫血者应减少不必要的活动，严重者卧床休息；控制活动方式、活动强度，当脉搏超过100次/分，应停止活动；妥善安排各种护理及治疗时间，使患者得到充分的休息。2饮食调整：改善饮食习惯、不良烹饪习惯。缺铁性贫血应重视补充含铁丰富的食物，改变用铁锅炒菜等；进食高蛋白、高维生素、易消化食物；如属于特定营养物质缺乏引起的贫血，遵医嘱服用特定营养药物。3吸氧：根据需要吸氧，氧流量根据病情需要调节适当。4输血：严重贫血者，

5、根据病情必要时遵医嘱进行红细胞成分输血。5严格无菌操作：严格做好各种清洁及消毒工作。6陪伴患者：病情需要时，陪伴患者，防止受伤、减轻心理恐惧。7病情观察：观察贫血症状能否缓解，观察化验指标能否好转，判定治疗护理效果。5.护理评价1患者在帮助下能否进行活动；运动、休息安排能否合理，活动后能否感到疲惫。2患者住院期间能否出现摔倒受伤；患者能否单独外出行动。3患者自述恐惧程度能否逐步减轻。4患者及家属能否把握正确的饮食烹调知识。【出血】偶然轻度鼻出血或创伤后出血是正常人也有的表现，但血液病患者的出血常有其特点，评估时要注意。比方，多部位、经常性、自发性出血等，另外是不能用局部因素解释的出血或远远超出

6、创伤所能解释的严重出血。1.护理评估1病史1评估出血特征：观察出血特点，如出血发生的年龄、时间、持续时间、部位、范围、出血量、出血方式等。2评估出血诱因：出血能否为自发性，还是存在诱因，如手术、创伤及接触或使用药物等。3评估患者的治疗经过：做过哪些检查，能否确诊；进行了哪些治疗，疗效怎样，有无副作用；止血处理方法、用药及效果怎样。4了解患者既往病史：如有无血性疾病，消化性溃疡、痤疮、月经太多；有无特殊用药史；家族中有无遗传性出血性疾病。5评估出血对患者日常生活、工作的影响程度：有无生活自理缺陷，程度怎样，能否正常工作。6心理及社会因素评估：如出血量大的或内脏出血，往往使患者及家属出现情绪过度紧

7、张、恐惧心理。2身体评估1皮肤：能否出现出血点，直径大小测量，压之能否褪色，出血部位、范围、分布怎样。2评估头面部出血：有无眼结膜、巩膜、牙龈、鼻出血。3评估深部出血：消化道、呼吸道出血能否咯血、呕血、黑便；能否颅内出血；能否泌尿道有血尿；关节腔能否肿胀、疼痛等。4评估能否有周围循环衰竭表现：如头晕、眼花、全身乏力、出冷汗、脉搏增快、血压下降等。3实验室及其他检查：血小板计数减少或功能异常、凝血因子缺乏或功能异常、血管壁功能异常等。2.护理诊断1有损伤的危险：出血与血小板计数减少或功能异常、凝血因子缺乏或功能异常、血管壁功能异常有关。2恐惧与出血量大、出血部位特殊及反复出血有关。3.护理目的1

8、患者能明确出血的原因，避免各种导致出血的诱因；各部位有出血时能及时发现与处理，出血逐步被控制。2能认识本人的恐慌感，自诉恐慌程度减轻或消除。4.护理措施1观察患者皮肤、黏膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，如呕血、便血、阴道出血、血尿、头晕、头痛、血压下降、脉率增快以及呕吐、意识模糊、视力变化等。皮肤、黏膜受损出血时，应注意出血的部位、出血量和时间；了解化验结果，如血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血因子情况、束臂试验；监测心率、血压、意识状态等。2血小板低于50109/L时应减少活动，增加卧床休息时间，防止身体受伤如跌倒、碰伤，保证充足睡眠，避免情绪冲动。在患者发热、寒战、神智不清

9、或虚弱时更应注意防护。进食营养丰富、清洁易消化的软食或半流质软食，禁食过硬。粗糙的食物，以防消化道出血。保持大便通畅，大便时不可用力过大，必要时要用开塞露帮助排便，避免腹内压增高引起出血，严重出血不止着应卧床休息。3鼻出血的预防及护理：指导患者勿用手挖鼻孔和用力擤鼻，鼻腔枯燥时，可用棉签蘸少许液状石蜡或抗生素软膏轻轻涂抹，防止干裂出血；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效可用11000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷；出血严重时，尤其是后鼻腔出血可用凡士林油纱布做后鼻孔填塞术，术后定时用无菌液状石蜡滴入，以保持黏膜湿润，术后3日可轻轻取出油纱条；若仍有出血，需更换油纱条再填塞；患者鼻腔填塞后，被

10、迫张口呼吸，因而应加强口腔护理，保持口腔湿润，增加患者舒适感，同时可避免感染发生；对血友病患者鼻出血，可用吸引器将血吸出，并做好气管插管或气管切开的急救护理。4口腔、牙龈出血的预防及护理：指导患者用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙，以防止牙龈损伤；保持口腔清洁，定时用氯己定或生理盐水漱口。牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷牙龈，及时用生理盐水或1%过氧化氢去除口腔内陈旧血块，以避免口腔异味而影响患者的食欲和心情，鼓励患者进餐前后用该液体漱口。此外血液是细菌最好的培养基，加强口腔护理，对预防感染有着重要的意义；鼓励患者进食清淡、少渣软食，以防口腔黏膜擦伤。5关节腔出血或深部组织血肿的预防及护理

11、：减少活动量，避免过度负重或创伤性运动。一旦出血，立即停止活动，卧床休息，抬高患肢、固定于功能位，给予冰袋冷敷或采取绷带压迫止血，测量血肿范围及带血敷料重量，以估计出血量。6内脏出血的护理：消化道小量出血者，可进食温凉的流质饮食；大量出血者应禁食，并建立静脉输血通道，作好配血和输血的准备，以保证液体和血液的输入。准确记录出入液量。7眼底及颅内出血的护理：眼底出血时，应减少活动，尽量让患者卧床休息，嘱患者不要揉擦眼睛，以免引起再出血。若患者忽然视力模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射性呕吐、甚至昏迷，提示颅内出血的可能，应及时与医生联络，并协助处理：立即去枕平卧、头偏向一侧；随时吸出呕吐物或口腔分泌

12、物，保持呼吸道通畅；吸氧；按医嘱快速静脉点滴或推注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松等，以降低颅内压力；观察并记录患者的生命体征、意识状态及瞳孔大小。5.评价1患者能否明确出血的原因，避免各种导致出血的诱因；各部位出血能否被及时发现处理，出血能否逐步被控制。2患者能否认识本人的恐慌感，自诉恐慌程度能否减轻或消除。【发热】发热是继发感染最常见的症状。也是白血病患者最常见的死亡原因之一。反复或连续发生感染、多部位感染、超乎寻常发展很快的感染、非致病菌引起的或抗生素很难控制的感染，经常反响机体抗感染能力降低。最重要的原因是由于白细胞数量减少和质量的改变，不能抗细菌的侵袭而招致感染。还有疾病使患者

13、食欲下降导致营养不良，机体抵抗力下降也是原因之一。常见疾病有白血病、再生障碍性贫血、淋巴瘤等。感染部位多见于口腔黏膜、咽及扁桃体、肺部、泌尿道以及肛周皮肤，严重时可发生败血症。1.护理评估1病史1评估有无感染的诱因，如受凉、感染性疾病的接触史感冒等。2有无感染及感染灶的表现，如发热、寒战、咽痛、咳嗽、膀胱刺激征或肛周疼痛等。3评估用药史，有无长期应用广谱抗生素、激素及化疗药物。4评估能否有白细胞数量减少和质量的改变。2身体评估1评估口腔溃疡、咽部和扁桃体能否充血、肿大，肺部有无湿罗音，肛周溃烂程度等。2评估体温升高、脉搏增快等表现。3实验室及其它检查：血常规、尿常规及X线检查，感染部位分泌物、

14、渗出物或排泄物的细菌涂片或培养及药敏试验等。2.护理诊断1体温过高与感染有关。2有感染的危险与正常中性粒细胞的减少、免疫功能下降有关。3.护理目的1患者体温降至正常，并保持稳定。2患者认识到引起感染的危险因素，并有效预防；出现感染时能被及时发现和处理。4.护理措施1病情观察：观察有无感染的表现，十分注意体温变化；询问患者有无咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、尿痛以及肛周疼痛；了解患者痰液、尿液及大便的性质等；监测患者白细胞总数及分类结果，尿常规有无异常。若以上各项提示有感染的迹象，要及时通知医生。2饮食护理：选择高蛋白、高热量、富含维生素的食物，以加强营养，提高机体抵抗力。中药中不少品种有提高机体免疫功

15、能的作用，如人参、黄芪、党参、枸杞子等。另外其它制剂，螺旋藻、茯苓多糖、香菇多糖等，均可遵医嘱适中选择。3高热的护理：充分休息，维持室温在2024、湿度55%60%，每日早晚通风换气，患者应穿透气、棉质衣服；注意补充营养及液体，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。必要时遵医嘱静脉补液；高热患者可给予物理降温即冰帽、冰枕、温水擦浴等。禁用乙醇擦浴，防局部血管扩张加重出血。必要时遵医嘱药物降温；注意降温后反响，出汗太多者及时擦干，随时更换衣服，保持皮肤和床单清洁、枯燥，防受凉。4预防外源性感染：保持病室清洁、空气新鲜、温度适宜，定时开窗通风，用紫外线或臭氧每周23次，每次20分钟

16、进行室内空气消毒。定期用消毒液擦拭家具、地面。限制探视人数及次数，防穿插感染。对粒细胞绝对值0.5109/L者，行保护性隔离，向患者及家属解释其必要性，使其自觉遵守隔离制度；必要时，遵医嘱输浓缩粒细胞液，加强机体抗感染的能力。5口腔护理：进餐前后、睡前晨起用盐水、氯己定或朵贝尔液复方硼砂溶液交替漱口。口腔黏膜有溃疡时，可增加漱口次数，局部用维生素E、甲紫或溃疡膜涂敷。应用抗生素或化疗药物时易发生真菌感染，必要时用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。6肛周护理：睡前使用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每次1520分钟。保持大便通畅，便后清洗肛周皮肤，防肛裂。发现肛周脓肿，及时通知医生，必要时切开引流，遵医嘱局部、全身使用抗生素。预防肠道感染，指导患者餐前、便后洗手，注意饮食卫生，禁食生、冷食物。5.护理评价1患者体温能否降至正常，并保持稳定。2患者能否认识到引起感染的危险因素，能否有效预防，出现感染能否被及时发现和处理。