手术室护理质量评价标准.docx

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1、手术室护理质量评价标准手术室护理质量评价标准100分评价项目及指标分值评价要点断定方法得分手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则8分22221.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。4.科室定期进行检查对存在问题及时反应，有改良追踪成效有评价。现场查看一项不符合要求扣2分建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录，工作人员配备合理30分332421.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。3.根

2、据手术量及工作需要，配备护士。手术护士与手术床之比不低于3：1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.手术室工作经历2年以内护士数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经历。6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。7.根据（专科护理领域护士培训大纲）等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。8.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。9.有培训效果的追踪和评价机制。随机抽查执行情况制度、职责、操作常规不健全不得分一项不符合要求扣2分护士不知晓制度、职责一人扣3分手术室执行（手术安全核查制度），有患者交接、安全核查、

3、安全用药、手术物品盘点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案40分252331.有手术患者交接制度并执行。2.执行（手术安全核查制度），有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有施行记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有施行记录。5.遵医嘱正确为手术患者施行术前与术中用药包含使用预防性抗菌药和治疗服务。6.有手术物品盘点制度，有施行记录。7.有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要

4、求。9.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度的成效有评价与持续改良的详细措施。10.择期手术（手术安全核查制度）实际执行率100%。现场查看执行情况一项不符合要求扣2分提问护士相关制度、职责未把握不得分，不全面缺一项扣1分根据（医院感染管理办法）、（医院手术部室管理规范试行）、（医务人员手卫生规范）、（医疗废物管理条例）等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督22分211111131.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的

5、清洁，消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。10.医疗废物处理符合规范，有交接记录。11.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。12.定期对消毒及感控工作开展监测评价，持续改良消毒及感控工作，效果

6、良好。13.手卫生执行率到达100%。现场查看一项不符合要求扣1分制度不健全不得分手卫生执行率不达标不得分供给室护理质量评价标准(100分)评价项目及标准分值评价要点断定方法得分建筑布局合理，设施，设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求.(35分)3533331.消毒供给中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境清洁，通风、采光良好，分区辅助区域、工作区域等明确并有间隔。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品

7、。4.污染物品由污到洁，不穿插、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供给室洁污区分开流程规定与履职要求。6.根据医院消毒供给中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。7.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌区物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间带。缓冲间带应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。8.上述感染控制制度与设施有监管，记录存在问题与缺陷，体现持续改良的详细措施。9.感染控制制度与措施的执行率100。一项不符合要求扣2分施行集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部

8、管理消毒供给中心管理规范要求。15分23551.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供给中心/室回收，集中清洗、消毒、杀菌和供给。3.开展工作人员业务技能培训，确保知足岗位需求。4.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理回收、清洗、消毒及灭菌完成。一项不符合要求扣2分建立规章制度，工作职责、工作流程，符合规范要求.20分535251.科室有规章制度、工作流程及应急方案。2.有与临床科室联络的相关制度。3.工作流程符合规范要求。4.定期征求临床意见，改良工作。5.规章制度及工作流程

9、及时修订、完善，体现持续改良。一项不符合要求扣2分提问护士相关制度、职责未把握不得分，不全面缺一项扣1分建立完善的监测制度，质量控制经过的记录符合追溯要求。20分5551.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。3.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过一项不符合要求扣2分提问护士相关制度、职责未把握不得分，不全面缺一项5程的记录符合追溯要求。4.根据“监测制度对工作质量进行日常监测和定期检测，有记录。扣1分建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。10分10有岗位培训计划，体现消毒供给工作特点。对岗位培训有考核及效果评价。对

10、培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改良，有记录。一项不符合要求扣2分新生儿重症监护室护理质量评价标准100分评价项目及标准分值评价要点断定方法得分有新生儿病室工作制度、护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。30分10552351.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。4.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。5.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。6.对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专

11、业技术规范的成效与“突发事件的应急预案演练效果有评价与持续改良的详细措施。制度、职责、操作常规不健全不得分一项不符合要求扣2分提问护士相关制度、职责未把握不得分，不全面缺一项扣1分新生儿室护理人力资源合理配备、护士经专业理论与技术培训，考核合格，施行责任制护理。15分523321.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。2.施行责任制护理。1名护士负责6名普通患者或3名重症患者。3.护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。4.对落实新生儿室护士配置能力有评价与持续改良的详细措施。5.新生儿室1名护士负责4名普通患者或2名重症患者。一项不符合要求扣2分评价项目及标准分值评价要点断定方法得分有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位.25分55333331.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。2有新生儿安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带识别新生儿身份。4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。6.科室定期自查，对存在的问题有改良措施。7.根据专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改良的详细措施。制度、职责、操作常规不健全不得分一项不符合要求扣2分提问护士相关制度、职责未把握不得分，不全面缺一项扣1分