体格检查表 范本.doc

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1、体体 格格 检检 查查 表表报考专业所在学院：报考专业所在学院： 报考专业：报考专业：姓姓 名名性性 别别出出 生生年年 月月 日日婚婚 否否文化程度文化程度民民 族族职职 业业籍籍 贯贯考生本人考生本人 通讯地址通讯地址彩色照片彩色照片 半身一寸半身一寸 正面脱帽正面脱帽所在单位所在单位 名名 称称联联 系系 电电 话话既往病史既往病史体检医院体检医院 骑骑 缝缝 章章（以上有考生本人如实填写）（以上有考生本人如实填写）右右右右 矫正度数矫正度数裸裸 眼眼 视视 力力左左矫矫 正正 视视 力力左左 矫正度数矫正度数彩色图案及编码彩色图案及编码眼眼 其其 他他 眼眼 病病色色 觉觉 检检 查查

2、单颜色识别单颜色识别红、绿、紫、蓝、红、绿、紫、蓝、 黄黄 右右 米米 耳耳听听 力力左左 米米耳耳 疾疾鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻鼻及鼻 窦疾病窦疾病颜面部颜面部咽咽 喉喉口腔口腔唇唇门门 齿齿五五官官科科其它其它医师意见医师意见 （签字）（签字）1、眼科、眼科2、耳鼻喉、耳鼻喉 科科3、口腔科、口腔科身长身长 厘米厘米体体 重重千克千克皮肤皮肤淋巴淋巴甲状甲状 腺腺脊柱脊柱四肢四肢关节关节平跖足平跖足外外 科科其它其它医师意见医师意见 （签字）（签字）说明：此表由考生本人贴好照片到二级甲等以上医院进行体检。说明：此表由考生本人贴好照片到二级甲等以上医院进行体检。 “既往病史既往病史”一栏，考生必

3、一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。血血 压压毫米毫米 汞柱汞柱心率心率 （次（次/分）分）发发 育育 及及 营养状况营养状况神神 经经 及及 精精 神神呼呼 吸吸 系系 统统心心 脏脏 及及 血血 管管肝肝腹腹 部部 器器 官官脾脾肾肾内内科科其它其它医师意见医师意见 （签字）（签字）化化 验验 检检 查查 （要附化验单据）（要附化验单据）血血肝肝 功功尿尿胸胸 部部 透透 视视 检检 查查医师签字医师签字其其 他他 检检 查查口口 吃吃外外 貌貌 异异 常常体体 检检 结结 论论 负责医师签字负责医师签字 （盖章）（盖章）体检医院意见体检医院意见 体检医院体检医院 年年 月月 日（盖章）日（盖章）复复 审审 意意 见见 复审单位签字复审单位签字 （盖章）（盖章）备备 注注