特种设备作业人员考核申请表（样表）.doc

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1、特种设备作业人员考核申请表（样表）特种设备作业人员考核申请表（样表）姓名姓名性别性别通信地址通信地址市市县（区）县（区）街道街道学历学历（见注释 4） 邮政编码邮政编码身份证号身份证号联系电话联系电话（照片）（照片）考核作业种类考核作业种类（见附表 1）考核作业项目（代号）考核作业项目（代号）（见附表 1）开票信息（单位名称）开票信息（单位名称）（见注释 6、7）开票信息（税号）开票信息（税号）（见注释 6、7）开票信息（地址、电话）开票信息（地址、电话）（见注释 6、7）开户行及账号开户行及账号（见注释 6、7）是否委托考试机构申请办理领证手续：是否委托考试机构申请办理领证手续：是是 否否工

2、作工作 简历简历年年月至月至年年月，在月，在公司从事公司从事项目工项目工 作（与作业种类和项目一致）作（与作业种类和项目一致） 。安全教安全教 育培训育培训 和实习和实习 情况情况年年 月月日至日至年年月月日，参加了日，参加了组织的安全教育组织的安全教育 和培训。和培训。 年年月月日至日至年年月月日，在日，在单位参加了单位参加了项项 目的实习，并具有目的实习，并具有 3 3 个月以上申请项目的实习经历。个月以上申请项目的实习经历。相关相关 资料资料身份证复印件身份证复印件 2 2 份份 照片（近期照片（近期 2 2 寸，正面、免冠、白底彩色照片，寸，正面、免冠、白底彩色照片，3 3 张）张）

3、毕业证复印件毕业证复印件 2 2 份或学历证明原件及复印件各一份份或学历证明原件及复印件各一份 安全教育和培训证明原件及复印件各安全教育和培训证明原件及复印件各 1 1 份份 实习证明原件及复印件各实习证明原件及复印件各 1 1 份份 医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各 1 1 份份 （适用于锅炉水处理作业人员）（适用于锅炉水处理作业人员） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人申请人 （签字）：（签字）： 年年 月月

4、日日注：注：1 1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外） 。 2 2、 “安全教育和培训证明、实习证明安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 3 3、所提供的相关资料应使用、所提供的相关资料应使用 A4A4 纸。纸。 4 4、学历要求：特种设备相关管理：、学历要求：特种设备相关管理：A4A4、A5A5、A8A8 要求高中以上学历，要求高中以上学历，A3A3 要求大专以上学历；要求大专以上学历； 锅炉作业：锅炉作

5、业：G1G1 要求初中以上学历；要求初中以上学历；G2G2、G3G3、G4G4、G5G5 要求高中以上学历。要求高中以上学历。 其它作业项目匀要求初中以上学历其它作业项目匀要求初中以上学历 5 5、下载地址：、下载地址： 咨询电话：咨询电话：57702595770259 6 6、所开发票为、所开发票为“河北增值税普通发票河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户 行及账号。行及账号。 7 7、开票为个人的申请人，表内、开票为个人的申请人，表内“开票信息开票信息”不必填写不必填写安全教育和培训证

6、明安全教育和培训证明*同志于同志于*年年*月月*日至日至*月月*日参加了公司组织的为日参加了公司组织的为期期*天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关

7、规定；职业防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。（单位印章）（单位印章）*年年*月月*日日实实 习习 证证 明明*同志于同志于*年年*月月*日至日至*年年*月月*日在我单位实习。日在我单位实习。该同志的实习职位是该同志的实习职位是*。实习期间该同志工作认真，能够向。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本

8、岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排排, , 完成了实习任务。基本具备了完成了实习任务。基本具备了*实际操作水平。实际操作水平。特此证明。特此证明。（实习单位印章）（实习单位印章）*年年*月月*日日附表附表 1 1特种设备作业人员作业种类与项目目录特种设备作业人员作业种类与项目目录 （此附表不需打印）（此附表不需打印）种类种类作业项目作业项目项目代号项目代号备注备注锅炉压力容器压力管道安全管理A3适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理电梯安全管理A4起重机械安全管理A5特种设备相关管 理

9、场(厂)内专用机动车辆安全管理A8一级锅炉司炉G1操作范围：额定工作压力0.4MPa 且额定蒸发量0.5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉。二级锅炉司炉G2操作范围：热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力3.8MPa 的蒸汽锅炉三级锅炉司炉G3操作范围：锅炉参数不限锅炉集控作业G3、R1操作范围：电站锅炉及附属固定式压力容器操作一级锅炉水质处理G4操作范围：热水锅炉和额定工作压力2.5MPa 的蒸汽锅炉锅炉作业二级锅炉水质处理G5操作范围：锅炉参数不限固定式压力容器操作R1操作范围：一类、二类、三类固定式压力容器压力容器作业 移动式压力容器充装R2适用于罐车充装永久气

10、体气瓶充装P1液化气体气瓶充装P2溶解乙炔气瓶充装P3液化石油气瓶充装P4气瓶作业车用气瓶充装P5压力管道作业压力管道巡检维护D1电梯作业电梯司机T3起重机械指挥Q3桥门式起重机司机Q4塔式起重机司机Q5门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机 Q7流动式起重机司机Q8升降机司机Q9流动式起重机司机 Q8（不包含汽车吊）起重机械作业机械式停车设备司机Q10大型游乐设施作业大型游乐设施操作Y3叉车司机N2内燃观光车司机N4场内专用机动车辆作业蓄电池观光车司机N5（此附表不需打印）（此附表不需打印）（不需打印）（不需打印） 注：注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外） 。2、 “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用 A4 纸。4、学历要求：特种设备相关管理：A4、A5、A8 要求高中以上学历，A3 要求大专以上学历；锅炉作业：G1 要求初中以上学历；G2、G3、G4、G5 要求高中以上学历。其它作业项目匀要求初中以上学历5、下载地址： 咨询电话：5770259 6、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号。7、开票为个人的申请人，表内“开票信息”不必填写 （不需打印）（不需打印）