体格检查表.doc

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体 格 检 查表报考第一志愿单位：中国石油大学（华东）报考专业：姓 名性 别年 月 日婚 否文化程度民 族职 业籍 贯考生本人 通讯地址半 正身 面一 脱寸 帽所在单位 名 称联 系 电 话既往病史体验医院 骑 缝 章 （一定要盖）(以上由考生本人如实填写)右右 矫正度数裸眼 视力左矫 正 视 力左 矫正度数彩色图案及编码眼 其他 眼病色 觉 检 查单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右 米 耳听 力 左 米耳疾鼻嗅 觉鼻 及 鼻 窦 疾 病颜面部咽 喉口腔唇门 齿五官科其他医师意见 （签字）1.眼科2.耳鼻眼科3.口腔科身长厘米体 重千克皮 肤淋巴甲状腺脊 柱四肢关节平跖足外科其他医师意见 （签字）说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写， 如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。出生血 压毫米汞柱心率 （次/分）发 育 及 营养状况神 经 及 精 神呼 吸 系 统心 脏 及 血 管肝 腹部器官脾肾内科其 他医师意见 （签字）化 验 检查 （要附化验单据）血肝功尿胸 部 透视 检 查医师签字其 他 检查口吃外貌 异常体 检 结论负责医师签字 （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复 审 意见复审单位签字 （盖章）备注注意：体检结论处须有“正常、合格、健康”字样视为体检通过。此表请正反面打印。