1.中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款.docx

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1、1.中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款.doc中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条凡按照中华人民共和国法律下面简称依法设立、有固定场所并获得（医疗机构执业许可证）的医疗机构，可作为本保险的被保险人。保险责任第三条在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员下面简称投保医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属初次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承当民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的

2、约定负责赔偿。本保险合同所指的追溯期是指从保险期间开场之时起向前追溯的约定的期间。追溯期的详细起止时间以保险单载明的时间为准。本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判定和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动,包括诊断、治疗、护理环节。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人根据本保险合同的约定也负责赔偿。责任免除第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：一被保险人或其投保医务人员的成心行为、犯罪行为和非执

3、业行为；二战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐惧活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；三核反响、核子辐射和放射性污染。但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，不在此限；四地震、海啸、雷击、暴雨、洪水等自然灾祸及火灾、爆炸等意外事故。第六条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：一未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作；二临床试验性检查、治疗以及其它不以治疗为目的的诊疗活动造成患者的人身损害，包括但不限于整形美容、体检；三被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作；四被保险人或其投保医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗工作；五被

4、保险人投保医务人员在饮酒、吸毒或药剂麻醉状态下进行诊疗工作；六因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液，或药品不良反响造成患者损害；七被保险人或其投保医务人员使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械不在此限；八被保险人或其投保医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；九被保险人医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；十被保险人医务人员限于当时的医疗水平难以诊疗；十一患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，被保险人及其医务人员

5、没有过错的。第七条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：一被保险人医务人员或其代表的人身伤亡；二直接或间接由于计算机2000年问题引起的损失；三罚款、罚金或惩罚性赔偿；四本保险合同载明的免赔额；五被保险人根据与患者、其近亲属或别人签订的协议应承当的责任，但即便没有这种协议，被保险人依法仍应承当的责任不在此限；六投保医务人员自终止在被保险人的营业处所内工作之后所发生的任何损失、费用和责任。第八条其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。责任限额与免赔额第九条除另有约定外，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、

6、法律费用累计责任限额。除另有约定外，精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险合同中载明。第十条每次事故免赔额率由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。保险期间第十一条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第十二条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十三条保险人依本保险条款第十七条获得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合

7、同；发生保险事故的，保险人应当承当赔偿责任。第十四条保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证实和资料不完好的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。第十五条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就能否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在约定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人按照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发

8、出拒绝赔偿保险金通知书，并讲明理由。第十六条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证实、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证实和资料能够确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十七条投保人应履行如实告知义务，如实回答保险人就有关情况提出的询问，并如实填写投保单。投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定能否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当赔偿责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对

9、保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当赔偿责任，但应当退还保险费。第十八条除另有约定外，投保人应在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承当赔偿责任。第十九条被保险人及其医务人员在诊疗活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，遵守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力避免或减少责任事故的发生。保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料。但上述查验并不构成保险人对被保险人的任何承诺。保险人对发现的任何

10、缺陷或危险书面通知被保险人后，被保险人应及时采取整改措施。投保人、被保险人未遵守上述约定而导致保险事故的，保险人不承当赔偿责任；投保人、被保险人未遵守上述约定而导致损失扩大的，保险人对扩大部分的损失不承当赔偿责任。第二十条在保险期间内，如发生足以影响保险人决定能否继续承保或能否增加保险费的保险合同重要事项变更，被保险人应及时书面通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。在保险期间内，由于医务人员发生变动，需要加保或退保，被保险人应当书面通知保险人。被保险人未履行通知义务，因上述保险合同重要事项变更而导致保险事故发生的，保险人不承当赔偿责任。第二十一条被保险人一旦知道或应当知道可能引起本

11、保险项下索赔的患者人身损害事故发生时，应该：一尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因而扩大的损失，保险人不承当赔偿责任；二根据规定向有关部门报告，并根据规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。被保险人应妥善保管有关的原始资料，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物根据有关规定进行封存并妥善保管，以备查验；三立即通知保险人，并书面讲明事故发生的原因、经过和损失情况；成心或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承当赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；四允许并且协助保险人进行事故调查

12、；对于拒绝或者阻碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承当赔偿责任。第二十二条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承当赔偿责任。在处理索赔经过中，保险人有权自行处理由其承当最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十三条被保险人得悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通

13、知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承当赔偿责任。第二十四条被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料：一保险单正本和被保险人已经向第三者支付赔偿金的书面证实材料；二有关责任人的资格和执业证实、医疗机构与责任人的劳动关系证实；三患者完好的病例资料；四患者伤残的，应当提供权威部门出具的伤残程度证实；患者死亡的，应当提供死亡证实书；五患者或其近亲属的书面索赔申请；六事故情况讲明、赔偿项目清单；七经法院、仲裁机构或卫生

14、行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书；八投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证实和资料。投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承当赔偿责任。第二十五条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或保留向该责任方请求赔偿的权利。保险事故发生后，保险人未履行赔偿义务之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，保险人不承当赔偿责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人未经保险人同意放弃

15、对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。由于被保险人的成心或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人能够扣减或者要求返还相应的赔偿金额。赔偿处理第二十六条保险人接到被保险人的索赔申请后，有权聘请专业技术人员介入调查、处理。第二十七条保险人下面列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，根据保险合同的约定进行赔偿：一被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者协商并经保险人确认；二仲裁机构裁决；三人民法院判决；四卫生行政部门调解；五保险人认可的其它方式。第二十八条被保险人给患者造成损害，被

16、保险人未向该患者或其近亲属赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十九条发生保险责任范围内的损失，保险人按下面方式计算赔偿：一对于被保险人对每位患者造成的人身伤害，保险人在医疗责任每人责任限额内计算赔偿；对于被保险人对每位患者依法应当承当的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单列明的精神损害每人责任限额为限，并计算在医疗责任每人责任限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿。二在保险期间内，保险人对被保险人屡次索赔的各项赔偿金额之和不超过本保险合

17、同载明的医疗责任累计责任限额。第三十条对于法律费用，保险人在第二十九条计算的赔偿金额以外按下面约定另行计算赔偿：一保险人对法律费用的每次事故赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单列明的法律费用每次事故责任限额；二在保险期间内，保险人对被保险人屡次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单列明的法律费用累计责任限额。第三十一条发生保险事故时，假如被保险人的损失能够从其他一样保障的保险项下也获得赔偿，则本保险人根据本保险合同的责任限额与所有有关保险合同的责任限额总和的比例承当赔偿责任。其他保险人应承当的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人

18、有权向被保险人追回多支付的部分。第三十二条保险人受理报案、进行现场查勘、核损定价、介入案件诉讼、向被保险人提供建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。第三十三条被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理第三十四条因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。第三十五条本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律不包括港澳台地区法律。其他事项第三十六条保险责任开场前，投保人要求解除保险合同的，应当向保险人支付相当于保险费5%的退保手续费，保险人应当退还剩余部分保险费；保险人要求解除保险合同的，不得向投保人收取手续费并应退还已收取的保险费。保险责任开场后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人按短期费率计收自保险责任开场之日起至合同解除之日止期间的保险费，并退还剩余部分保险费；保险人要求解除保险合同的，应提早十五日向投保人发出解约通知书，保险人根据保险责任开场之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。附表：短期费率表