_伤寒论_上热下寒证辨析_刘敏.docx

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1、_伤寒论_上热下寒证辨析_刘敏5伤寒论6上热下寒证辨析刘敏(广州中医药大学伤寒论教研室,广东广州510405)摘要:列举5伤寒论6上热下寒证5个代表方剂,栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤,麻黄升麻汤,阐述其病机异同点、用药侧重面等。关键词:伤寒论;上热下寒证中图分类号:R22212文献标识码:B文章编号:1008-4231(2003)04-0325-02收稿日期:2003-04-28作者简介:刘敏(1964-),男,江西南昌人,副教授,博士,主要从事5伤寒论6教学及经方治疗疑难病尤其是糖尿病的研究。5伤寒论6太阳病篇的栀子干姜汤证、黄连汤证和厥阴病篇的乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤

2、证以及麻黄升麻汤证均属于寒热错杂,脏腑同病,上下交织,虚实并见的上热下寒证,这5个方证虽同属上热下寒证,但在脉证、病机、治法、方药等各个方面都存在很大的不同,弄清它们之间的区别不仅有助于方证的理解与把握,对以上几个方剂的运用也大有裨益。因而,就上述几个方证作一番辨析。1上热之别111热在胸膈栀子干姜汤证之上热为郁于胸膈的无形邪热,属郁热之较轻者。本证病起伤寒,医者不知发汗解表以散风寒之邪,反误以丸药大下之,导致邪热内陷而郁于胸膈。本为伤寒,医者何以丸药下之,可能患者平素为阳旺之人,伤寒之后,风寒邪气侵犯肺卫,阻滞气机,导致胸部郁闷不舒,医者误以为胸中有实邪阻滞,故用丸药下之,使邪气内陷,入里随

3、体质转化而为无形邪热。误下致邪热内郁胸膈,扰乱心神,故身热不去而见心微烦。故用栀子之质轻味苦性寒以宣透清解上焦之邪热,则心烦可止,身热自去。通观栀子豉汤类方能够发现,不管是76、77、78条或221、375条的栀子豉汤证,还是79条的栀子厚朴汤证以及本条栀子干姜汤证,皆有一误治经过,如/伤寒下后0、/发汗若下之0、/伤寒五六日大下之0、/下利后0等,都是在伤寒误用下法后所构成的郁热证;伤寒发汗不当,或误用泄下,外邪不为汗下所解,反而内陷胸膈,因病家素体阳气亢旺,内陷之邪气随亢阳而化为邪热,又因误下燥结已去,故虽欲结燥实而不能,变为无形之郁热,留扰胸膈,阻滞气机,故身热而心烦,胸中窒闷不舒。黄连

4、汤证的上热主要在胸中,可涉及胃脘,邪热相对稍微。病家伤于寒邪,因胸中素有积热,腹中素有沉寒,寒邪居于腹,将热邪格拒于胸中(包括胃脘,上至胸膈),寒邪与邪热分踞上下、胸中邪热,迫使胃气上逆,故表现为/欲呕吐0,加一味苦寒之黄连,寒凉药不及温热药的三分之一,可见,本证固然寒热同时存在,且为实寒实热,但下寒重而上热轻,故重在温下寒,若下寒得除,不能格热于上,寒热自可调和。112热在脏腑麻黄升麻汤证之上热属肺脏郁热,是实热。本病原因于伤寒误下之后,内有郁热,外邪未解,郁热为风寒所闭,下后伤阴,阴伤而肺热气痹而见喉咽不利,肺络损伤而唾脓血,本证的关键在于肺热内郁,咽喉为肺气出入之门户,肺热上出咽喉着一定

5、程度的示意性。提出十二经脉具有一定的示意性,不能否定经脉的存在,而是讲人们不必再为寻找经络的解剖实体去费时耗力了,我们能够对已知的神经、血管、淋巴,结缔组织等构造组织进行研究,根据针刺穴位经络给我们的提示,找出这些组织构造中尚属未知的功能和内在联络,加深我们对人体构造功能的认识。另外我们当今的经络研究,决不能只局限于古典十二(四)经脉,对经外奇穴、经历穴也要很好的研究。通过当代科技手段的研究,以期能总结出一套更符合实际,更具有普遍指导意义,更完善的针灸经络体系。6小结1中医经络体系本来应有广义经络与狭义经络之分,由于时代的局限,错将广义经络与狭义经络混淆在一起。o十二经脉作为气血运行的通道,经

6、脉间的气血流注学讲均是不符合实际的错误理论。其它讲明经脉气血交会沟通的奇经八脉(任督除外)、十二经别、十五经脉等构造理论,其合理性也应该重新认识。?广义经络原于人体的总体观察,是人体内一切联络通路的总称(包括神经、血管、淋巴管,以及其他传递信息的构造通道),广义经络构造非常复杂,功能非常广泛,其内含可用当代医学知识不断加以充实和发展。?狭义经络是指显示针刺穴位的十四经脉(十二经脉及任督二脉),它是针刺穴位与内脏联络的概括,是古代针刺疗法经历的结晶。狭义经络是当今针灸临床治疗的理论基础,具有较高的研究价值,随着针刺实践的发展,针灸经络体系也将得到相应的发展和完善。参考文献:1吴敦序,刘燕池,李德

7、新,等.中医基础理论M.上海:上海科学技术出版社,2001,84.2李鼎,肖少卿.经络学M.上海:上海科学技术出版社,1984.5.3黄龙祥.中国针灸学术史大纲M.北京:华夏出版社,2001,205.编辑:李立#325#第5卷第4期2003年11月辽宁中医学院学报JOURNALOFLIAONINGCOLLEGEOFTCMVol.5No.4Nov.,2003DOI：10.13194/j.jlunivtcm.2003.04.18.lium.010而见上述症状:虽讲肺与大肠相表里,肺热下移大肠伤及血络而便脓血。实际上,由于郁热在肺,邪热偏上,唾脓血为邪热外出之机,故治宜/其在上者,因此越之0,详细体

8、如今/火郁发之0,即重用麻黄、升麻为君开提肺气,透达郁热:臣当归温润养血以助汗源,并防发越太过;今轻用石膏、知母、黄芩清泄肺热;天冬、玉竹滋润肺阴。若以便脓血为主证,当是白头翁汤证,只要既出现咽喉不利、唾脓血,又见下利脓血,郁热既上攻咽喉,又下攻大肠,方为难治。干姜黄芩黄连人参汤证乃因素有胃热脾寒,误下客热内陷,导致寒邪格热于上,胃热充斥,热势上趋,故/食入即吐0,此即5医宗金鉴6之所谓/胃热格0,与朝食暮吐之/脾寒格0有别,可见,本证以胃中热势上逆为急,故倍用黄芩黄连之苦寒以清上焦邪热。另一方面,黄连汤证与干姜黄芩黄连汤证同属寒邪格热于上之证,两者相比拟而言,黄连汤证重在下寒而表现为腹中痛,

9、且部位更为广泛,应包括脾胃及肠,上热轻,仅为欲呕吐,故治疗时温热重于寒凉;而干姜黄芩黄连汤证之上热下寒以胃热上逆为急,进而表现为/食入即吐0,这是与黄连汤证的区别点所在,治疗亦以辛开苦降,寒热平调为法,使寒邪解,热气降,上下得以交通,则吐利可止。乌梅丸证的上热实为肝热。/厥阴之上,风气主之0。风善行而数变,为阳邪,易耗津液,厥阴属肝,禀风木而寄相火,病至厥阴,木郁化火,风火相煽,消灼津液,胃津缺乏,引水自救,故渴而多饮,风木相火循冲脉上冲心包而自觉心慌,胃络通心而为隐痛烦热,虚热不能消谷故见嘈杂似饥而又不欲食,由于脾虚肠寒,勉强进食亦难以腐熟消化,反致胃气上逆而引起呕吐,素有蛔虫者亦将随之上逆

10、吐出。由于病人膈上有热,肠中虚寒,而蛔虫多避寒趋温,若不安其位而上窜胸膈,扰乱胸中之气,进而出现心烦,若蛔虫静止歇伏,则心烦须臾可止,进食后蛔虫闻食而动,扰乱胃气,故见呕吐,蛔虫窜扰不宁,阳气郁遏,气血流行受阻,必致脉微。因而,从方测证,乌梅丸证的上热为肝热(木火),故用黄连黄柏合乌梅酸苦涌泄,清降肝火。纵观/上热0相对较为复杂,栀子干姜证与黄连汤证均为胸中有热,前者病邪轻,病位浅,仅表现为/身热不去,微烦0,故仅用一味栀子清上焦之热,除稍微之烦;后者则邪热略重,病位偏里,故曰/胸中有热0,因此用苦寒的黄连清胸中之热,泻胃中之火:干姜黄芩黄连汤证为/胃热0,热势较黄连汤证更甚,乃脾阳不升,胃热

11、不降,寒热上下阻隔而成。乌梅丸证为/肝热0,其热势不仅在上,且已浸透至下焦,故除用黄连清心火外,尚用黄柏清降渗入下焦之热。麻黄升麻汤证为/肺热0,且主要是阳郁不升的肺中郁热。也正是邪热的性质不同,滞留部位不一,脏腑虚实有别,导致临床表现殊异。2下寒有异上热下寒证的5个主方中均有干姜,以方(药)测证,讲明5个方证中均存在下(中)寒,此/寒0可为实寒,亦可为虚寒,部位广可及胸腹,可以仅限于脾(胃),详细应据证而定。细究上热下寒证,所谓/上下0是相对而言的,准确地讲,/下寒0应为/中寒0,由于病位多在脾(胃),横膈下面的腹部均应包括在内,并非仅指下焦,实际上多为中焦,表现也多下面利(腹痛)为主。比拟

12、而言,乌梅丸证的/下寒0最重,为/脏寒0,即脾脏虚寒,包括肠中虚寒,且脾寒及肾(阴寒之极),不仅因脾胃虚寒,中气下陷,水谷直趋大肠而出现久利,而且因脾肾之阳亏虚不能温煦四末而见肢厥,故非附子、桂枝、干姜、蜀椒、细辛等大辛大热之剂缺乏以疏通阳气而去其陈寒。乌梅丸温通下焦阳气,使脾胃之气得以升降有序,自能不复再利。麻黄升麻汤证的/下寒0最轻,乃大下之后,阴阳两伤,因感寒后外邪引动内寒,以致于中阳不运,中焦气机升降失常,中气不升反而下陷,水谷下趋,故有泄利不止。若下利为一派单纯的虚寒表现,医者必不会再行吐下,但本证因浊阴不降,阻碍清阳,胸阳不展,可见胸满,中焦寒凝气滞,又必致腹满,惟见其胸满腹满,误

13、以为实证而用吐下之法,误吐伤胃,误下伤脾,中阳更伤,阳伤而脾虚气陷,必致阳陷于里,郁而不升,故寸脉沉而迟,下部脉不至。阳郁不达四末故有手足厥冷。虽有下部脉不至,手足厥逆,泄利不止,但重在阳郁不升,虚寒较为轻浅,因此不用附子、干姜之辛热,而重用麻黄、升麻、当归宣发上焦之郁阳以布泽于下。另一方面以当归合芍药、桂枝、甘草温通血脉,治其手足厥逆、脉不至,再用于姜、茯苓、白术仿当归四逆、理中之意治其泄利不止。辛凉清润治其上,温通止利治其下,旨在寒温同施,收散结合,上下兼治,虚实调和。然因上下寒热交织,虚实表里互见,治疗难下面手,正如尤在泾所言:/阴阳上下并受其病,虚实寒热混淆不清,欲治其阴,必伤其阳,欲

14、补其虚,必碍其实,故难治。0栀子干姜汤证明乃热扰胸膈兼中寒下利的上热下寒证,下寒为中焦之虚寒,乃误下损伤脾阳所致,故可见下利、腹满疼痛等症。治之必以干姜之辛热,温中焦之虚寒,则中阳可复,下利可止。黄连汤证之下寒为脾胃(应泛指腹中,上至于胃,下及于肠)之沉寒积冷,因外感风寒触发宿疾,以致于引起下寒之腹痛,寒邪在腹,脾气受伤,寒凝气滞,而表现为/腹中痛0,脾气既伤,升降失序,中气下陷,故伴随下利亦属情理之中,故以干姜温在下之寒,桂枝、半夏既可温中散寒,又可交通上下之阳气,开膈间寒热之结,降胃气不和之呕;再参加人参、甘草、大枣补脾胃之虚,复中焦升降之职。干姜黄芩黄连场证的/下寒0为固有的中焦虚寒,正由于脾脏虚寒,阳气不升,格热于上,上下交通受阻,在上则食入即吐,在下则利下不止,故用干姜人参温中焦虚寒,合芩连辛开苦降,调和寒热,燮理脾胃,则吐利自止。因而,洞悉脏腑虚实,分清寒热轻重,明辨邪正盛衰,详察病位深浅,是辨析上热下寒证的关键。编辑:刘劲#326#辽宁中医学院学报5卷