违章作业案例分析.docx

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1、违章作业案例分析违章心理分析案例材料(一)怎样杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个永久主题，笔者通过采集事故快报以及本人日常从事安全监察经过的一些感悟，对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大家共同讨论。一、习惯性违章原因分析当代安全管理理论以为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的：一是：行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判定。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我以为行为者违章时存在有下面违章心理。一侥幸心理作业人员在工作经过中，有时存在

2、侥幸心理。以为在现场工作时，严格根据规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格根据规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且以为即便偶然出现一些违章行为也不会造成事故。事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故侥幸心理2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。【事故经过】6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约56m处，看到有折断的铁锹把在尾

3、轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。【事故原因】事故发生后，当地有关部门组成调查组对事

4、故进行了分析，以为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违背了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。山西运城某化机厂“3.18死亡事故2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板经过中，发生了一原因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。【事故经过】2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此

5、时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边清扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢

6、板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。【事故原因】1直接原因和主要原因王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。11行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。12贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是

7、物体离地面高度较高，贺某未十分加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其别人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因此对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。13抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。2管理原因21车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不详细。22车间设备安全员

8、卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平常对行车操作工王某能否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。23分厂厂长李某，一是平常对安全教育仅是催促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平常监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。2。4总厂主管生产安全的副厂长李某平常对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。5综管处分管安全的王某，身为总厂专

9、管安全的处长，没有把主要精神放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。26厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平常对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3设备存在缺陷一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。4现场环境不良一是安全通道不畅。比方切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。【防备措施】1完善制度，健全规程，层层落实安全责任目的，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。2

10、强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。十分是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。3推行定置化管理，优化现场管理。4加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。5组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真汲取血的教训，坚决杜绝“三违行为。二惰性心理惰性心理也称为“节能心理，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理根据。a.干活图省事，嫌费事。b.节省时间，得过且过。事故案例：抱省事心理违章作业不幸挤压

11、身亡惰性心理2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。【事故经过】2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某

12、、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某忽然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平

13、台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。【事故原因】经事故调查小组屡次现场考证、比拟、分析，一致以为致伤原因如下：(1)死者王某本身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察经过中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违背操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。(2)王某处理危险情况经历缺乏，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充

14、分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防备能力不强。(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某固然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，讲明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业能够看出，固然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，讲明职工在“别人的安全我有责和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。【防备措施】(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，十分是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留

15、隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人把握。(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责，互相监督，互相关心。(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。三逐利心理企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业人员十分是在记件、计量工作中为了追求高额记件工资、高额奖金以及自我表现欲望等原因，将操作程序或规章制度抛在脑后，盲目加快操作进度，而不是科学的改良操作

16、程序。事故案例：违章蛮干脚踝被夹逐利心理【事故经过】某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。某昼夜班零点至早上八点，职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，碰到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨六时左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。石块终于被挤压进去，但由于王

17、某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝下面全部夹碎。【事故原因】直接原因王某违章操作。为了尽快完成当班生产任务，急于求成。根据该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，进而导致此次事故发生。间接原因1、该厂安全管理松懈。王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。2、职工安全意识薄弱。本次事故中王某假如多一点自我保护意识，完全能够避免此次事故的发生。3、重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。责任认定该厂安全主管部门通过对事故现场及作业环境进行调查分析，认定这是一起人为责任事故。王某为事故主要责任人，当班班长由于疏于

18、管理也对此次事故负有不可推卸的责任。该厂对两名责任人进行了处理：王某已经构成重伤，不再做经济处罚，待康复后停工反省30天，并写书面保证。当班班长则给予免职处理。【防备措施】1、加强安全知识的培训教育，加强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。二是：行为者对本人行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强，技术越好，经历越丰富，则自以为行为成功的把握就越大，行为动机就越强烈，就是人常讲的“技高人胆大，往往将规章制度抛在脑后。近年来发生的一系列人员误操作事故快报中，不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。分析违章者的违章

19、心理有下面几种情况。一逞能心理作业人员在生产现场工作时，不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然，自以为是，盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高人一等，按规定作业前应到现场核实设备，但是本人以为熟悉现场设备和系统，逞能蛮干，凭印象行事，往往出现违章操作、误操作或误调度，造成事故。事故案例：未停车调机器手指被绞伤逞能心理【事故经过】1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨本人的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工讲了几次也没调适宜。2、郭某听了之后讲“这有什么呀，我给你调。刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。3、忽然主轴

20、飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。【事故原因】郭某自恃是教师傅，懂机床构造，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴霎时转动，郭某两手被齿轮绞伤。【防备措施】1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。2、处理故障的维修应报由检修人员进行。3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。二麻木心理麻木大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。a.盲目相信本人的以往经历，以为技术过硬，保准出不了问题。以老同仁居多b.以为“违章是以

21、往成功经历或习惯的强化，屡次做也无问题。我行我素事故案例：旋转作业戴手套，违背规定手指掉麻木心理不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平常休息那样，穿本人喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神相貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你本人的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即便在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。由于戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推

22、到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的气力拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。从上面的例子能够看到，劳保用品也不能随意使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要拾掇利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平常没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了珍贵的生命。所以我们在操作

23、旋转机械时一定要做到工作服的“三紧，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。三帮助心理在生产现场工作中，往往会出现一些意想不到的事情，例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者经常请同事帮助，帮助者往往障于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下，假如盲目帮助去操作，极容易造成事故。事故案例：擅自上机操作伤害本人帮助心理【事故经过】2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x35不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时

24、许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，单独开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到23时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。【事故原因】事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。(1)造成事故的主要原因是宋某违背了原化学工业部安全生产（禁令）第八项“不是本人分管

25、的设备、工具不擅自动用的规定。由于直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用经过中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在本人分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经历，对钻床安全操作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀；工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；宋某工作中安全观念淡薄，自我防备意识不强。【防备措施】(1)本着对事故“四不放过的原则，进行事故案例现场教育。(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，把握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工（安全作业证）才能上机操作。(3

26、)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格根据钻床安全操作规程办事，切莫只对外表操作程序简单了解就上机操作。(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，十分是参加工作较四冒险心理在生产经过中，可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况，假如严格按有关规程制度执行确实有困难，我们的作业人员不是针对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。a.理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。b.非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。硬充大胆。事故案例：违章指挥卸钢管当场砸死卸车人冒险心理1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致

27、使一人死亡。【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工经过中，需由厂车队将厂内273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧

28、移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有施行成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左

29、侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院时间为12时15分抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。【事故原因】1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制（起吊方案）及（安全技术组织措施），而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏最少的起重装卸常识。2.现场卸车中构成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。【防备措施】具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项（起吊方案）及（安全技术组织措施），在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。