医务人员应知应会.docx

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1、医务人员应知应会1.知晓你所在部门的规章制度和你的岗位职责2.知晓职业道德医务人员道德规范1救死扶伤，实行社会-义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。3文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。5为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与机密。6互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7严谨务实，发奋进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则医疗卫生工作人员的职业道德：一心

2、一意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守机密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作。医师职业道德规范：救死扶伤，敬业爱岗尊重患者，关爱生命尊重同事，平等相处仪表端庄，举止文明医术求精，慎言守密遵纪守法，廉洁行医护士职业道德规范忠于职守、患者第一勤奋学习、精益求精热情体贴、认真负责互尊互助、团结协作仪表端庄、慎独守密检验人员职业道德规范1急诊化验随叫随到，对行动不便或危重患者要主动协助采取标本，并及时报告检测结果；优先照顾老年和婴幼儿患者。2坚持执行双核对制度，严格执行隔离消毒操作规程和一次性医疗用品的使用规定。3珍惜和合理使用采得标本，避免重

3、复采样；收集标本时，要告知患者取报告的时间和地点。4准确书写检测报告、按时出报告、帮助患者查询结果。5对结论有疑义的报告要复查验证，对能够佐证和明确临床难以确诊的检测结果，应及时提醒临床医师注意。6坚持原则、尊重科学、实事求是，不谎报数据，不徇私情伪造报告。药剂人员职业道德规范1仪表端正、态度和蔼，不讲忌语、不做与工作无关的事。照顾老年患者。2严格执行三查三对，按配方向患者告知药物用法。3遵守药品采购规定，不利用职务之便收受回扣。4严格执行有关法规规定，做好毒、麻、剧类药品的使用、保管和管理。放射科人员职业道德规范1准时开机接待患者，优先照顾危重患者拍片，急诊床边拍片随叫随到，指导患者配合拍片

4、时，动作要轻柔，不增加患者的痛苦。2坚守岗位、不干私活、不讲忌语。3严格执行“三核对制度，坚持集体读片会诊制，出示报告及时，运用医学术语确切。4爱护仪器设备、严格操作规程、对患者及陪护人员采取必要的防护措施。5检查结束，确认无误后告知患者取报告的时间和地点。医院管理人员职业道德规范1大公无私、严于律已，勇于创新、服务基层。廉洁自律、不以权谋私，办事坚持原则，有开拓创新观念，坚持为业务第一线服务。2严格要求、以人为本，依法管理、以德服人。爱岗敬业、求真务实，擅长听取和吸纳不同意见，做好部门间的协调和管理，坚持照章办事，不徇私情，坚持思想教育。3识贤任能、敢于负责，谦虚慎重、平易近人。作风深化，密

5、切联络群众，文明礼貌，以诚待人，不弄虚作假，尊重知识、尊重人才、勇于开展批评与自我批评。3.知晓卫生法律法规（x责任法）、（关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见）、（上海市医疗事故行政处罚的若干规定试行）、（医疗事故处理条例）、（护士条例）、（治理商业贿赂相关法律法规摘编）、（中华人民共和国执业医师法）。4.病区二线值班知晓病区报病危患者病情5.知晓心肺复苏相关理论知识1摆放正确体位：患者仰卧平躺于硬的平面上2评估反响：评估现场安全性、呼唤病患意识状况评估、评估呼吸情形呼吸停止、触摸颈动脉脉搏停止、观察瞳孔、解开衣服或束带。3启动求救：打电话给120或其他紧急求救电话号码。4开放气道

6、、保持气道通畅：用压额举颌法开放气道；对于疑似颈椎损伤的患者使用托颌法。去除口中异物。5评估呼吸：施救者的耳朵接近患者的口鼻感觉气流，观察胸部起伏、听能否有呼气溢出声评估经过不超过10秒钟。假如患者有呼吸而且恢复循环征象包括脉搏、正常呼吸、咳嗽或动作，继续保持气道通畅，假如没有呼吸则进行下一步。6人工呼吸：先给2次缓慢的呼吸，成年人约500600，大约1012次/分；假如有额外的施救者在场，环状软骨加压有助于预防没有反响患者的胃胀气。7评估循环：专业施救者评估循环征象的同时还要检查脉搏。假如有循环，则每45秒钟给予一次呼吸每分钟1012次呼吸；假如没有则进行下一步。8主要步骤：部位：胸骨中下三

7、分之一处：用靠近病人足侧那只手的食指、中指，找出肋骨的边缘；沿着肋骨的边缘找到的胸骨的剑突，将另一只手贴着第一只手手指的上方，放置于胸骨的下半部；手法：把第一只手重叠在位于胸骨那只手的上方，按压的幅度约45。以100次/分的速率按压30次，再开放气道并相应给予人工呼吸2次成人按压通气的比例为30：2，做5组后再评估循环和呼吸。假如监护仪或除颤仪到达后发现除颤心律，自动体外电除颤一次，电击后做完5组按压和通气30：2，再评估循环和呼吸。9再度评估：假如没有循环征象，重新开场心肺复苏，由胸部按压开场。假如有循环则检查呼吸：假如呼吸存在，将患者置于复苏体位：假如没有呼吸，以每45秒钟一次呼吸每分钟1

8、012次呼吸的速率给予人工呼吸，并监测循环。6.新员工一年内核心制度的知晓度首诊负责制度1首诊负责制度是指第一位接诊医师(首诊医师，首先就诊的科室为首诊科室)对所接诊病人十分是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底的工作制度。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。2被邀请科室必须由二线医师以上人员介入会诊，诊断明确后即转相关科室治疗。若双方仍不能达成一致，由首诊医师负责处理并报医务处或总值班协调解决，不得推诿。如遇危、重病人需抢救时，首诊医师必须首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。3对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应书写好病历

9、，并做好相关检查后再转到有关科室会诊及治疗。4复合伤或涉及多个科室的危、重病人抢救，在未明确哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室需执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室应分别进行相应的处理并及时做病历记录。5对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师必要时由医务处或总值班先与接收医院联络，对病情记录、途中注意事项、护送等均需作好交代和妥善安排。三级医师查房制度1科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术、特殊检查及治疗；抽查病历和其他医疗文件书写质量；2主治医师每日查房一次。对

10、所管病人进行系统查房，十分对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取并指导住院医师进修医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；3住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开、写次晨十分检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。附1：查房时限及要求：1住院医师必须在新病人入院后2小时内进行一级查房。

11、2主治医师必须在新病人入院后48小时内完成二级查房。3一般病例：主任医师副主任医师必须在新病人入院一周内进行三级查房。4危重病例：对重危病人发出病危通知后当日内应有副主任医师以上含副主任医师医师查房，连续查房三天，并明确患者当前的主要矛盾和应对措施。住院医师包括进修医师、实习医师应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师副主任医师临时查房，被请医师不得拒绝。5疑难病例指诊断不明确；住院期间辅助检查有重要发现，并将导致诊断治疗更改者；治疗效果不好的病例每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。6出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕

12、应进行二级查房；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。7急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病人入观后半小时内进行查房；主治医师住院总必须在急诊留观病人入观后24小时内进行查房；主任医师副主任医师对普通留观病房患者必须在一周内进行查房，但对重危病人和病情有急剧变化的患者随时查房。8急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。手术分级管理制度1手术分类普通手术：丁类手术：经过简单、技术难度低的常见小手术。丙类手术：经过不复杂、技术难度不高的中等类手术。乙类手术：经过较复杂、技术有相当难度的重大手术。甲类手术：经过复杂、技术难度高的手术。特殊手术：凡属下列

13、之一的可视作特殊手术。1被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。3各种原因导致毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。7外院医师应邀来院参加手术的。8器官移植术。9新开展的手术及科研项目手术。2各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练把握丁类手术。高年资住院医师：在熟练把握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。低年资主治医师：熟练把握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

14、高年资主治医师：把握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。低年资副主任医师：熟练把握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。主任医师：熟练完成甲类手术，十分是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。特殊手术必须由副主任及其以上医师完成。疑难病例讨论制度1凡科内遇疑难病例，即入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳、治疗有困难、手术或有创检查或有创治疗风险过高或病情严重及院内感染者均需讨论。2讨论前，经治医师或进修、实习医师采集并整理有关资料

15、(如病历、各项检查报告、影像学检查片、病理报告等)，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。3讨论会由科主任或主治医师以上医师(含主治医师)主持，本科或邀请他科有关人员参加，由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗经过、主要存在的问题;主治医师应具体分析病情，提出讨论目的，其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各持己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。4由主持人进行讨论总结，并将发言人讲话内容及主持人总结意见具体记录在疑难病例讨论本上，并整理后由科主任、上级医师签字认可，全部或摘要记录在病历内。会诊制度1凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2科内会诊：对象为本科疑难病例，由经治医师

16、或主治医师提出，科主任召集3科间会诊：应邀医师应在24小时内完成，最迟不得超过48小时，并写会诊记录。4急诊会诊：一般急会诊，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情十分紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急二字送到会诊医生手中，应邀科室必须派主治医师或以上医师立即前往(接到通知后10分钟内到达)，不得延误。5院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联络，约定会诊时间。应邀医院应指派副主任以上医师前往会诊。会诊由申请方科主任主持。危

17、重病人抢救制度1危重病人抢救工作由科主任、主治医师和护士长组织，并电话或书面向医务处报告。必要时院领导参加指挥。2抢救工作中碰到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4做好抢救记录，要求准确、明晰、扼要、完好，并准确记录执行时间。若抢救需要，可在抢救结束后6小时内补记抢救记录。5新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务处或总值班，填写病危通知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历首页的后面。抢救结果及时通知医务处。并在科内统计抢救成功率。术前病例讨论制度1对重大、疑难及致残性手术的病例，必须

18、进行科内术前讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并填写“重大手术申请报告单报医务处审批后方可进行手术。2对科内初次开展的新手术在临床使用前必须进行论证。采用新手术前必须先进行动物试验或尸体模拟手术，待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同具体讨论，必要时可邀请院内外专家共同讨论，制订出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出详细的抢救措施，经科主任同意后报医务处审批、备案。3一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。4急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师(含主治

19、医师)看过病人后方可决定能否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医务处或院行政总值班汇报。5术前讨论由科主任或主治医师以上医师(含主治医师)主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案等可能出现的意外及防备措施。参加讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等，一并记入病历中。查对制度1临床科室1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号门诊号。2执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用

20、药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3盘点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2手术室1接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2施行麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动沟通作为最后核对途经。3手术切皮前，实行“暂定，由手术者再次核对姓名、诊断、手术

21、部位、手术方式后方可开展手术。4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前盘点所有敷料和器械数。5除手术经过中神志清醒的患者外，应使用“腕带作为核对患者信息根据3药房1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名能否正确。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容能否相符；查对标签药袋与处方内容能否相符；查对药品有无变质，能否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4血库1血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、穿插配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

22、5检验科1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2采集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本能否相符，以及标本的质量。4检验后，查对目的、结果。5发报告时，查对科别、病房。6病理科1采集标本时，查对单位科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对单位科室。7医学影像科1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3使用造影剂时应查对病人对造影剂能否过敏。4发报告

23、时，查对科别、病房。8理疗科及针灸室1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9供给室1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对名称、消毒日期。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡能否达标10特殊检查室心电图、脑电图、超声波、基础代谢等1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时查对科别、病房。11营养科

24、1肠内营养剂发放前：查对制剂种类、品名、规格、剂量、有无变质、能否在保质期。肠内营养剂发放时：查对病人所在病区、床位、姓名、性别、年龄、诊断与处方内容能否相符。2肠外营养剂配制时：查对处方内容、剂量、配伍禁忌、药品能否变质、有效期、医生签名。肠外营养剂发放时：查对患者病区、床位、姓名、性别、年龄、规格、剂量、用法、使用方法、保质期、标签与处方内容能否相符。3膳食营养餐前检查：查对饮食种类、定量称重、数量和质量、有无变质、能否在保质期。膳食营养餐发放时：查对病人病区、床号、姓名、年龄、性别和注意事项。病历书写基本规范卫生部卫医政发【2020】11号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动经

25、过中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理构成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完好、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹明晰，表述准确，语句通畅，标点正确。第七条病历书写经过

26、中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需获得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因

27、病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被受权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者受权的负责人签字。因施行保护性医疗措施不宜向患者讲明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏

28、史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简

29、明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于

30、患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。1患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。2主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。3现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的具体情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的

31、原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描绘主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3伴随症状：记录伴随症状，描绘伴随症状与主要症状之间的互相关系。4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“)以示区别。5发病以来一般情况：扼要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种

32、史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等癖好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。6体格检查应当根据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋逢迎，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10书写入院记录的医师签名。第十九条