腹腔镜练习方法及手术技巧.docx

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1、腹腔镜练习方法及手术技巧分离、结扎、缝合、止血是外科地四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同.因而，要把握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应地经过.腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个经过.模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练.目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样地设备，有地培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统.腹腔镜模拟训练应包括下面内容:手眼协调训练:在训练箱内放入个塑料盘子，其中个盘子里装有很多黄豆大小地橡胶颗粒或塑料颗粒可以以用花生等物品代替，在监视器屏障显像下，用抓钳

2、将盘子中地物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形地画纸，用组织剪将图形剪下.要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快.扶镜者应根据手术训练者操作地部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持明晰、准确;定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉地木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目地地进行缠绕，或用丝线完成类似操作.反复练习，不断提高腹腔镜操作地定向能力;组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮地鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管地处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同地动物组织来进

3、行施夹及缝合打结训练;模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊地猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，根据人体胆囊切除地程序，进行胆囊切除训练.动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖构造接近人体地动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练.通常选用地动物有猪、狗或兔子.然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好地培训中心才能进行动物实验，难以推广.临床实践:经过腹腔镜理论知识地学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术地基本理论、基本技术操作等有了较全面地把握，在此基础上，可进入临床实践.临床实践通常包括三个阶段:观摩临床手术:这是进入临床实践地初级阶段，能够通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一

4、步体会和感受腹腔镜手术地全经过;临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经历地医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手.手术中要仔细理解和体会手术者地每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快把握腹腔镜地技术操作;临床手术阶段:在完成次地腹腔镜手术助手，到达合格地要求下，可逐步过渡到手术者.开场担任术者，一定要在有经历地医师指导下进行，先进行解剖清楚地简单操作，再完成手术全经过，不能急于求成.各类腹腔镜手术地学习曲线不同，每个医师地动手能力和灵感也不尽一样，必需要经过长期刻苦地训练，才能逐步成长为一名合格地临床腹腔镜外科医师.腔镜外科是外科领域里最年轻地学科.随着腔镜外科地发展，必将成为所

5、有外科医师地必修课，我们期盼这一天地早日到来.缝合技术和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围地不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要.初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复地练习.间断缝合：缝合前，用持针器捉住眼后地缝线，不要夹住缝针，使其可活动自若，根据针弯度直径地大小，假如针弯度直径偏大，可把地缝针稍扳直，然后顺着或套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔.缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手地针持夹在针体地中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳捉住欲缝合地组织地边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当地角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组

6、织，在适当地出针点穿出，再用左手抓持钳捉住针尖，拨出针.拨出地缝针要放在附近可看得见地地方，以免寻不到针.将针上地缝线渐次拉出组织，直到能够做体内打结时为止，按上一节所述地方法进行体内打结，多余地线头剪断后连同缝针一起移出.注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后地缝线移出.连续缝合：连续缝合地第一针与间断缝合是一样地，假如有三个操作孔，助手能够使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；假如只要两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后能够暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去.连续缝合结束时地体内打结手法和间断缝合时一样.可以在连续缝合

7、结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线.分离技术【分类】.锐性分离锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀地切割分离.锐性分离应遵循下面地原则：切割前应尽可能先闭合血管.()切除地组织要充分暴露识别，确保切割地组织在切割时全程均在直视下进行.()采用结扎或止血夹地组织切割应保留足够长地残端以避免结扎或止血夹滑脱.()分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方地器官.()保证重要脏器远离分离切割地区域.(采用反牵引力暴露分离切割部位.钝性分离钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织地作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温.使用低温

8、溶液手术时间长时易引起病人体温下降.水分离地技术是将灌洗吸引管地半尖锐地头端，通过自然途径进入或剪开地小孔插人需分离地组织间，液体靠水压顺阻力最小地途径进入，无损伤地推开组织间隙.当分离界限显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比拟容易和安全.机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀地刀叶插入需分离地组织间，通过钳叶或刀叶张开地推进和牵引力到达组织分离，其原则包括：重要构造不要施加不适当地牵引. ()不准备切割或切除地组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开.()血管应在分离闭合后切割.()未识别清楚地部位不要切割.【分离方法】.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛.大多数情况下用电钩

9、分离.电凝钩有各种不同形状，其中形钩或直角钩应用最多.电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜外表开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离地组织，确以为非重要构造后再接通电凝器，将钩起地组织按线条状切断.使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围构造和肠管.可以用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织.注意切勿钩起大块组织或连续通电分离.由于单极电烧地击发点在通电区域内地最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要地组织构造处发生电烧.在分离炎性水肿地病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效.电钩与电铲一般均有一个冲洗吸引通道.可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，可以在电烧时冲洗

10、手术野.撕剥分离剥离是指夹住小部分地疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成.与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙.组织分开地长度取决于钳爪张开地宽度.一般来讲，张得太开地钳爪不易控制，引起地组织撕裂和出血比张得窄些地钳爪要更多些.某些时候，可以以采用闭合地抓持钳分离.撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带.也用来撕剥一些疏松地粘连组织.对于血管相对较丰富地区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯地撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快速.剪刀分离一般分离可用长弯剪，精细地分离最好用尖头地微型剪，双向活动

11、剪优于单向活动剪.使用剪刀分离应注意下面几点：()直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官.插入各种内镜手术器械十分是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出地“航标灯先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快速地抵达靶器官.()先在浆膜层剪开一小地分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口.剪开两侧地浆膜，扩大分离平面并向纵深推进.()如用单向活动剪，应将固定地剪刃插入要剪地组织下面，以活动地剪刀直视下剪切组织.()由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧.如确实需要应闭合着用剪背以低于地能量电烧.最好用电

12、剪头去触有绝缘地分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧.()不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器.钝性分离在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要.这是为了尽可能地避免出血引起地术野模糊.用一个直径地活检钳夹住一块“花生米剥离子，与转换套管一起插入套管进入手术野.这种顺组织层次钝性推剥地方法特别有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱.完成分离后地“花生米剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔.此外，在剪刀分离出组织层次后，可以接着用钝头剪钝性推剥或用探棒、牵引用地钝头抓钳与冲吸管进行分离.冲吸管在钝性剥离经过中还能够吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械.水流分离采用高压喷射地水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离地另一种方法.高压水流可冲碎疏松结缔组织中地脂肪，将疏松组织自较为坚韧地血管等构造上分离下来，而不会伤及这些坚韧地构造.多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中地组织构造，如盆腔淋逢迎地清扫等.使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管.但水流分离时需使用特制地压力泵，以产生足够地水压来离断组织，所需地液体量很大.