全国青少年科技创新大赛竞赛规则.doc

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1、1附件2： 安徽省2016年优秀自制教具展评教师作品申报表自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在单位： 作品学科类别：请在确认的学科上划“”小学语文（XYW） 小学数学（XSX） 小学科学（XKX） 小学综合实践活动（XZH） 小学音乐（XYY） 小学美术（XMS） 小学体育（XTY） 语文（YW） 数学（SX） 物理（WL） 化学（HX） 生物（SW） 综合实践（ZH） 地理（DL） 通用技术（JS） 音乐（YY） 美术（MS） 体育（TY） 特教（TJ） 外语（WY） 其它（QT）信息技术（XJ）安徽省优秀自制教具展评活动组织委员会制2姓 名性 别民 族出生年月学 历专 业专业技 术职务

2、单位全名电话单位地址邮编家庭地址移动 电话第 一 作 者E-mail身份 证号申报者免冠照片姓 名性 别民 族出生年月学历专 业专业技 术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动 电话第 二 作 者E-mail身份 证号申报者免冠照片姓 名性 别民 族出生年月学历专 业专业 技术 职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动 电话申报者 免冠照片第 三 作 者E-mail身份 证号自制教具名称制成日期申 请 号批准号申请人姓名专利情况申 请 日期批准日期（附专利 批准证书复印件）登载论文的报刊名论文发表情况登载论文的题目刊登日期使用的主要 材料及估价外协项目 及估价3自制教具介绍（可另附页）教情学况中和使效用果4提供的材料申报作品所 作品研究论文附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 数据光盘或软盘总计： 件。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者签名： 年 月 日申单报位者的所意在见学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日5市教育局意见该作品于 年 月 日在 年 第 届 市自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加 年度全省自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。主管教育局长签名： 市教育局盖章年 月 日备注