市政府法制办关于2004年度重点工作目标责任项目考核自查.doc

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1、 1 附件36 种有关药品类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注XA 消化道和代谢方面的药物XA10 糖尿病用药XA10B 降 血 糖 药 物 ， 不 含 胰 岛 素XA10BJ 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1（ GLP-1） 类 似 物1 3% TX01 利拉鲁肽 注射剂410 元（3ml:18mg/支，预填充注射笔）限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI25 的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。XB 血液和造血器官药XB01 抗血栓形成药XB01A 抗血栓形成药XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外2 3% TX02

2、替格瑞洛 口服常释 剂型 8.45 元（90mg/片） 限急性冠脉综合症患者，支付不超过 12 个月。XB01AD 酶类3 3% TX03 重组人尿激 酶原 注射剂 1020元 （ 5mg（ 50万 IU） /支 ） 限急性心肌梗死发病 12 小时内使用。XB02 抗出血药西药部分XB02B 维生素 K 和其他止血药 2 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注4 3% TX04 重组人凝血 因子a 注射剂5780 元（1mg（50KIU）/支）限以下情况方可支付：1、凝血因子或的抑制物5BU 的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性 F

3、VII 缺乏症患者。4、具有 GPIIb-IIIa 和/或 HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。XC 心血管系统XC01E 其他心脏疾病用药5 3% TX04 重组人脑利 钠肽 注射剂585 元（0.5mg（500U）/瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3 天。XC03 利尿剂XC03X 其它利尿药6 3% TX06 托伐普坦 口服常释 剂型99 元（15mg/片）168.3 元（30mg/片）限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包

4、括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物XC09C 血管紧张素拮抗剂的单方药西药部分7 3% TX07 阿利沙坦酯 口服常释 剂型7.05元 （ 240mg/片 ）3.04元 （ 80mg/片 ） 3 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注XJ 全身用抗感染药XJ01 全身用抗菌药XJ01X 其他抗菌药XJ01XD 咪 唑 衍 生 物8 3% TX08 吗啉硝唑氯 化钠 注射剂106元（ 100ml： 500mg吗 啉 硝 唑 和 900mg氯 化 钠 /瓶 ）限二线用药。XJ02 全身

5、用抗真菌药XJ02A 全身用抗真菌药XJ02AC 三唑类衍生物9 3% TX09 泊沙康唑 口服液体 剂2800 元（40mg/ml 105ml/瓶）限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。XL 抗肿瘤药及免疫调节剂XL01 抗肿瘤药XL01X 其他抗肿瘤药XL01XC 单克隆抗体西药部分10 3% TX10 曲妥珠单抗 注射剂7600 元（440mg（20ml）/瓶）限以下情况方可支付：1.HER2 阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过 12 个月。2.HER

6、2 阳性的转移性乳腺癌。3.HER2 阳性的晚期转移 4 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注性胃癌。11 3% TX11 贝伐珠单抗 注射剂1998 元（100mg（4ml）/瓶）限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。12 3% TX12 尼妥珠单抗 注射剂1700 元（10ml：50mg/瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的/期鼻咽癌。13 3% TX13 利妥昔单抗 注射剂2418 元（100mg/10ml/瓶）8289.87 元（500mg/50ml/瓶）限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类 B、C

7、和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性-期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付 8 个疗程。XL01XE 蛋白激酶抑制剂14 3% TX14 厄洛替尼 口服常释 剂型195元 （ 150mg/片 ）142.97 元（100mg/片）限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。西药部分15 3% TX15 索拉非尼 口服常释 剂型 203 元（0.2g/片）限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 5 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例）

8、 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注16 3% TX16 拉帕替尼 口服常释 剂型 70 元（250mg/片）限 HER2 过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。17 3% TX17 阿帕替尼 口服常释 剂型136元 （ 250mg/片 ）185.5元 （ 375mg/片 ）204.15 元（425mg/片）限既往至少接受过 2 种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。XL01XW 蛋白酶体抑制剂18 3% TX18 硼替佐米 注射剂6116元 （ 3.5mg/瓶 ）2344.26元 （ 1mg/瓶 ）限多发性骨髓瘤、复发或难治性套

9、细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。XL01XX 其他抗肿瘤药19 3% TX19 重组人血管内皮抑制素 注射剂630 元（15mg/2.4105 U/3ml/支） 限晚期非小细胞肺癌患者。20 3% TX20 西达本胺 口服常释 剂型 385 元（5mg/片）限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL）患者。XL02 内分泌治疗用药西药部分XL02B 激素拮抗剂及相关药物 6 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称

10、剂型 医保支付标准 备注21 3% TX21 阿比特龙 口服常释 剂型 144.92 元（250mg/片） 限转移性去势抵抗性前列腺癌。22 3% TX22 氟维司群 注射剂2400 元（5ml：0.25g/支）限 芳 香 化 酶 抑 制 剂 治 疗 失 败 后 的 晚期 、 激 素 受 体 （ ER/PR） 阳 性 乳 腺 癌治 疗 。XL03 免疫兴奋剂XL03A 免疫兴奋剂XL03AB 干扰素类23 3% TX23 重组人干扰 素 -1b 注射剂 590 元（0.3mg/支） 限常规治疗无效的多发性硬化患者。XL04 免疫抑制剂XL04A 免疫抑制剂XL04AA 选择性免疫抑制剂24 3

11、% TX24 依维莫司 口服常释 剂型148 元（5mg/片）87.05 元（2.5mg/片）限 以 下 情 况 方 可 支 付 ： 1.接 受 舒 尼 替尼 或 索 拉 非 尼 治 疗 失 败 的 晚 期 肾 细 胞癌 成 人 患 者 。 2.不 可 切 除 的 、 局 部 晚期 或 转 移 性 的 、 分 化 良 好 的 （ 中 度 分化 或 高 度 分 化 ） 进 展 期 胰 腺 神 经 内 分泌 瘤 成 人 患 者 。 3.不 需 立 即 手 术 治 疗的 结 节 性 硬 化 症 相 关 的 肾 血 管 平 滑肌 脂 肪 瘤 （ TSC-AML)成 人 患 者 。西药部分XL04AX

12、其他免疫抑制剂 7 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注25 3% TX25 来那度胺 口服常释 剂型866 元（10mg/片）1101.99 元（25mg/片）限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。XN 神经系统药物XN05 精神安定药XN05A 抗精神病药XN05AH 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类26 3% TX26 喹硫平 缓释控释 剂型3.72元 （ 50mg/片 ）10.7

13、6元 （ 200mg/片 ）14.68元 （ 300mg/片 ）XN06 精神兴奋药XN06A 抗抑郁药XN06AB 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂27 3% TX27 帕罗西汀 肠溶缓释 片4.59元 （ 12.5mg/片 ）7.8元 （ 25mg/片 ）XS 感觉器官药物XS01 眼科用药西药部分XS01L 眼血管病用药 8 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注28 3% TX28 康柏西普 眼用注射 液5550 元（10mg/ml 0.2ml/支）限 50 岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上

14、眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及 OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT 血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9 支，每个年度最多支付 4 支。29 3% TX29 雷珠单抗 注射剂5700 元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（预充式）限 50 岁 以 上 湿 性 年 龄 相 关 性 黄 斑 变性 患 者 ， 并 符 合 以 下 条 件 ： 1.需 三 级综 合 医 院 眼 科 或 二 级 及 以 上 眼 科 专 科医 院 医 师 处 方 ； 2.病 眼 基 线 矫 正 视 力

15、0.05-0.5； 3.事 前 审 查 后 方 可 用 ， 初次 申 请 需 有 血 管 造 影 及 OCT（ 全 身 情况 不 允 许 的 患 者 可 以 提 供 OCT 血 管 成像 ） 证 据 ； 4. .每 眼 累 计 最 多 支 付 9支 ， 每 个 年 度 最 多 支 付 4 支 。XV 杂类XV03 其他治疗药物XV03A 其他治疗药物XV03AE 高血钾和高磷血症治疗药30 3% TX30 司维拉姆 口服常释 剂型 8.1 元（800mg/片） 限透析患者高磷血症。西药部分31 3% TX31 碳酸镧 咀嚼片14.65 元（500mg/片）19.98 元（750mg/片）限透析

16、患者高磷血症。 9 类型序号药品分类代码 药品分类（自理比例） 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注24.91 元（1000mg/片）ZA 内科用药ZA12 祛瘀剂ZA12H 化瘀通脉剂32 3% TZ01银杏二萜内酯葡胺注射液316 元（5ml/支，含银杏二萜内酯 25mg）限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付 14 天。33 3% TZ02 银杏内酯注 射液79 元（2ml/支，含萜类内酯10mg）限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付 14 天。ZC 肿瘤用药ZC01 抗肿瘤药34 3% TZ03 复方黄黛片 10.5元 （ 0.27g/片 ） 限 初 治 的 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 。ZC02 肿瘤辅助用药35 3% TZ04 注射用黄芪 多糖 278元 （ 250mg/瓶 ） 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付 14 天。中药部分36 3% TZ05 参一胶囊6.65元 （ 含 人 参皂 苷 Rg3 10mg/粒 ） 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。 10 台州市人力资源和社会保障局办公室 2017 年 8 月 30 日印发