专项方案专家论证审查委托书.doc

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1、专项方案专家论证评审委托书（深基坑/ 建筑边坡工程）东莞市建筑科学研究所：兹委托贵所组织专家对 工程 （设计、施工、监测方案）进行专项论证评审。 （本工程有关信息及委托评审资料清单详见附件专项方案专家论证评审资料清单 ）我单位郑重承诺：1.对附件所填写内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。2.提交的电子版图纸与纸质版图纸（加盖审图章）内容一致，并承担相应的法律责任。3.承诺本单位的资质以及提交的文件能够满足行政审批机关告知的条件、标 准和技术要求。因委托单位虚假承诺或违反承诺造成的经济损失或责任事故的，由委托单位一律承担。 委托单位（公章）：经办人/联系电话：联系邮箱：委托日期：

2、年 月 日附件专项方案专家论证评审资料清单(深基坑建筑边坡工程)填表日期： 年 月 日工程名称工程地址 镇区 路街 号评审项目 设计 方案 施工方案 监测方案建设单位 联系人/电话监理单位 联系人/电话设计单位 资质等级 联系人/电话施工单位 资质等级 联系人/电话监测单位 资质等级 联系人/电话主体工程概 况建筑面积： m2；地面以上 总高度： m层数：地上 层/地下 层基坑边坡支护工程概况最大开挖深度（边坡高度）： m； 基坑边坡 周长： m； 基坑面积： m2基坑边坡 安全等级： 级； 支护型式： 委托评审资料明细表项目序号 送审资料名称份数 备注是/否符合要求1 全套支护设计文件 8原

3、件（一式三份）复印件（一式五份），包括 总说明、周边环 境图、 设计图纸和计算书等， 设计单位和设计人员 、注册岩土师（担任项目负责人）签章需加盖齐全是/否2 工程地质勘察报告 5经施工图审查合格的勘察报告（盖有施工图审查章），提供纸质版资料 5 份；或提供纸质版资料 2 份和电子版资料 1 份（电子版资料以 PDF 格式发送至 或者将电子版 图纸存储到 U 盘）是/否3 工程用地红线图 5 复印件。注明 “此复印件与原件相符”，加盖建 设单位公章 是/否设计方案4 总平面 图、地下室建筑平面图、基 础平面图及承台大样 5提供纸质 版图纸 5 份，或者提供纸质版图纸 2 份和电子版图纸 1 份

4、（电子版图纸以 PDF 格式发送至 或者将电子版图纸存储到 U 盘）。经施工 图评审 合格的图纸，注：不能提供备案基础图的，基坑支护设计要充分考虑坑底做承台（基础）施工进 一步局部挖深的影响，并在设计方案中对允许的局部挖深深度、范围做出明确的限制要求。有关图纸以附件形式列入设计方案里作为设计依据是/否1 基坑支护设计方案 5 复印件，经审查合格的设计图 （盖有建科所业务章），监测 方案和 设计文件一并送审时，无此 项 是/否监测方案 2 专项监测方案 8原件（一式三份）复印件（一式五份），A4 规格，附图可放大幅面，编制人及单位技术负责人签字，加盖监测单位公章和注册岩土师（担任项目负责人）签章

5、是/否1 基坑支护设计方案 5 复印件，审查合格的设计图（盖有建科所业务章），施工方案和设计方案一并送审时，无此 项 是/否2 施工方案报审表 2 原件，采用广东省建筑施工安全管理资料统一用 表GDAQ21103 是/否施工方案3 专项施工方案 8原件（一式三份）复印件（一式五份），A4 规格，附图可放大幅面，专项施工方案封面应采用广东省建筑施工安全管理资料统一用表 GDAQ21101 或GDAQ21102，方案中应包含方案编制、审核人员名单及学 历、专业、职称、职务等情况， 应附工程项目部相关的专职安全生 产管理人员、特种作 业人员名单及其安全生 产 考核合格证书、特种作 业资格证书（加盖施工单位公章的复印件）是 /否说明：除特别注明外，提交的复印件（其中一份）均应加盖委托 单位公章并注明“此复印件与原件相符”。