病重病危通知书2020.docx

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1、病重病危通知书2020病重病危通知书2020周国尊敬的患者家属：您的亲属，患者：性别：女年龄：住院号：在中国医科大学附属盛京医院妇科肿瘤病房床住院治疗中，诊断为，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，假如患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，假如您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。经治/值班医师：年月日医师已向我们具体讲明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，

2、并承当所发生的费用和可能的风险。家属签字：与患者关系：年月日注：本病危通知书一式两份，一份留存病志中，一份通知书交患者家属。中国医科大学附属盛京医院妇科肿瘤病房病重病危通知书3亲属：患者性别年龄床号病案号诊断为如今我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书后立即告诉我科。医师签名：日期：年月日时分亲属签名：亲属与患者的关系：身份证号码：日期：年月日时分医院科病重病危通知书4尊敬的宠物主人：您好!您的宠物_，品种_年龄_性别_体重_，于_年_月_日，在我院就诊，诊断为_，现诊情

3、况如下：1.细小病毒引发的胃肠炎并伴发心肌炎()2.犬瘟热引起的多系统严重感染()3.消化系统弥散性出血引起的严重贫血及休克()4.大出血引起的出血性休克()5.严重的电解质紊乱及酸中毒()6.严重心律失常、心功能衰竭危象()7.感染中毒性休克()8.过敏性休克()9.弥漫性血管内凝血(DIC)()10.低血糖性昏迷()11.高渗性昏迷()12.呼吸衰竭()13.肝肾衰竭()14.肠套叠()15.肺部水肿()16.神经系统感染损伤引起神经紊乱()17.其他：在此我院特向您告知：在治疗期间病情随时可能恶化，危及生命，我院将根据救治工作的需要，采取应急救治的治疗手段，请予以理解、配合和支持。我院将

4、尽全力救治你的宠物。假如出现病情恶化或死亡，您将承当所有救治经过中产生的医疗费用和后果。我院不承当任何责任。关于患病宠物目前病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患病宠物病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我具体告知。我了解了患病宠物病情危重，我_(“同意)医护人员进行宠物救治生命，我承当所有责任。宠物主人签名：主治医师签名：年月日年月日病重病危通知书5尊敬的患者家属或患者的法定监护人、受权委托人：您好!您的家人姜万氏如今我院九病区住院治疗。目前诊断为缺血性心脏病心房颤抖、心功能级2、消化道出血3、肺部感染4、高血压病3级(极高危组)。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且有可能

5、进一步恶化，随时会出现下面一种或多种危及患者生命的并发症：染、多器官功能衰竭。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括使用药物进行救治、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏推拿、安装临时起搏器等抢救措施。根据我国法律规定，为抢救患者生命，医生能够在不征得您同意的情况下根据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询，留下准确的联络方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救

6、治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、受权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我具体告知。我了解了患者病情危重，我(“同意或“不同意)使用药物进行救治，并(“同意)医护人员进行(同意划，可多项选择)：气管切开呼吸机辅助呼吸电除颤心脏按压临时起搏器其他有创救治措施。对所发生的一切后果我们自行承当责任。患者受权亲属签名姜国祥与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者

7、的法定监护人、受权委托人具体告知。医生签名签名日期年月日病重病危通知书6住院号患者姓名性别年龄岁科室病室床号床具体地址：目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心功能级;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病。目前病情：目前患者病情危重，治疗经过易出现：1、恶性心律失常包括(室速室颤、严重缓慢型心律失常)等;2、猝死;3、心脏破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及内脏出血如颅内出血等致死亡。主要治疗措施：1、卧床休息、吸氧、心电监护，监测血压、血糖;2、完善相关检查如肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶，电解质、脑钠肽等;3、调糖、降压、

8、抗血小板聚集、抗炎稳定斑块、抗凝、改善循环等对症治疗。4、上级医院进一步行冠脉造影术及PCI术患者病情危重，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救，同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征求您的同意的情况下将根据抢救工作的需要，使用和采取急救所必须的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。1、已经具体了解患者病情危重情况，愿意留院治疗，积极配合。签名2、因原因，自愿放弃治疗，拒绝抢救，要求出院。签名3、已经具体了解患者病情危重情况，强烈要求转院治疗，转院经过中的危险医生已经告知。签名能否要求护送。主治医生签名科主任签名患者亲属或委托人与患者关系签名科室盖章病重病危通知书2020