省人力资源和社会保障厅 省财政厅关于做好.doc

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1、 1 省人力资源和社会保障厅 省财政厅关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知鄂人社发2017 31 号各市、州、县人力资源和社会保障局，财政局：根据人社部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知（人社部发2016120 号）等文件精神，为做好我省跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作，现将有关事项通知如下： 一、目标任务在完善省内异地就医联网结算的基础上，9 月底前，全面开展跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作。二、基本原则（一）规范便捷。坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经

2、办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。（二）循序渐进。坚持先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步推进直接结算工作。 2 （三）有序就医。坚持与城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。 （四）统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。三、规范流程（五）建立异地就医备案制度。参保人员跨省异地就医前，应到参保地（

3、即参保的统筹地区，下同）经办机构办理备案申请。参保地经办机构应按规定为参保人员办理备案手续，建立异地就医备案人员库， 实行动态管理。参保地经办机构将备案信息通过省异地就医结算系统（以下简称省系统）实时上报至国家异地就医结算系统（以下简称国家系统），供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。（六）严格入院登记审核。就医地定点医疗机构依据社会保障卡对异地就医人员进行身份识别，确认相关信息，对符合直接结算条件的办理异地就医入院登记。（七）规范结算流程。参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院 3 医疗费用等信息经省和国家系统实时传送至

4、参保地经办机构，参保地经办机构根据大类费用按照当地规定计算出参保人员个人与各项医保基金应支付金额，并将计算结果经国家和省系统回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。医疗费用明细信息延后传输。（八）强化综合协调。省级经办机构按照湖北省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）（见附件）负责协调和督促各市（州）按规定及时拨付资金。对无故拖延拨付资金的市（州），省级经办机构可向部级经办机构申请暂停该市（州）跨省异地就医直接结算服务。各市（州）经办机构负责协调和督促统筹地区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。四、加强服务管理（九）实行就医地统一管理。就医地经办机

5、构应将跨省异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理，并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法。（十）执行参保地政策就医地待遇。跨省异地就医原则上执行就医地支付范围和基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等规定。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比 4 例和最高支付限额执行参保地政策。（十一）加强异地就医定点医疗机构管理。定点医疗机构应按协议规定为异地就医人员提供合理、必要的医疗服务。对未履行责任义务的定点医疗机构，将依据服务协议暂

6、停或终止其直接结算定点资格。省内的跨省异地就医定点医疗机构由省级经办机构负责确定。五、强化资金管理（十二）实行预付金制度。跨省异地就医统筹基金支付部分在地区间实行先预付后清算。省级预付金额度由部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定。预付金额度为可支付2 个月资金，按年清算。各市（州）预付金额度由省级经办机构核定。省级通过预收各市（州）异地就医资金等方式实现资金的预付。各市（州）通过预收市内各统筹地区异地就医资金等方式实现资金的预付， 预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。（十三）规范资金预付及清算。跨省异地就医医疗费用清算按照部级统一清分，省、市（州）两级清算的方式，按月全额

7、清算。跨省异地就医预付及清算资金在省际间由省社会保障基金财政专户（以下简称省级财政专户）与就医地省级财政专户进行划拨，省内由省级财政专户与各市（州）社会保障基金财政专户（以下简称市 5 级财政专户）进行划拨。省级经办机构将收到的预付及清算单于 5 个工作日内提交给省级财政部门，同时，通过省系统分解下发各市（州）。市（州）级经办机构将从省系统收到的预付及清算单确认汇总，于 5 个工作日内提交给同级财政部门。参保地市（州）级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入市级财政专户，对市（州）级经办机构提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后，在 10 个工作日内向省级财政专户划拨预付和清算资金。省级财

8、政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对 省级经办机构提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后，在 10 个工作日内向就医地省级财政专户划拨预付及清算资金、省内就医地市级财政专户划拨清算资金。对用款手续不符合要求或数据有误的，财政部门不予拨款并责成经办机构予以纠正。就医地省级财政部门和省内市（州）级财政部门依据预付及清算单收款。省、市（州）级财政部门在完成预付和清算资金的划拨、收款后，5 个工作日内将划拨及收款信息以书面形式反馈同级经办机构，经办机构据此进行会计核算，并将划拨及收款信息及时反馈上一级经办机构。因费用审核发生的争议及纠纷，按经办规程规定妥善处理。 6 （十四）规范资

9、金管理。异地就医资金在各级财政专户中产生的利息归账户开设地所有。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、 银行票据工本费不得在基金中列支。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。六、完善信息系统建设（十五）完善异地就医结算信息系统。按照人力资源社会保障部统一规划，依托金保工程完善省级系统建设，同时推进市（州）业务系统改造，实现与国家系统对接。推进跨省异地就医电子签章应用。预 留信息系统接口，为省外由其他部门管理的新农合参合人员提供服务。（十六）加快社会保障卡应用。各地要将社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证，对有异地就医需求

10、的参保人员优先发卡，建立跨省用卡服务机制。要按照全国跨省用卡技术方案和统一接口规范，完成用卡环境改造，支持跨省用卡鉴权。（十七）统一就医结算代码。逐步完善各统筹地区经办机构与定点医疗机构医疗服务类代码转换和规范，实现全省就医结算代码统一。七、工作要求 7 （十八）加强组织领导。各级人力资源社会保障部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务，加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难，纳入目标任务考核管理，确保按时完成任务。财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。（十九）明确职责分工。按照“

11、明责、确责、 问责” 的要求，跨省异地就医费用结算工作职责坚持“谁申报 、谁使用、谁负责” 的原则，各级人社部门负责资金申报资料的真实性、准确性、完整性，各级财政部门负责程序性审核并按规定及时划拨资金。（二十）加强队伍建设。加强各级医疗保险经办机构队伍建设，根据医疗保险管理经办服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。（二十一）做好宣传引导。各地要充分利用现有 12333 咨询服务电话和人力资源社会保障门户网站，拓展多种信息化服务渠道，引导合理有序就医，为跨省异地就医人员提供就医地定点医疗机构分布信息、参保地报销政策信息、查询

12、投诉等服务。附件：湖北省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接 8 结算经办规程（试行）湖北省人力资源和社会保障厅 湖 北 省 财 政 厅2017 年 7 月 14 日 （此件主动公开）（联系单位：省医疗保险管理局） 9 附件湖北省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）第一章 总 则第一条 为推进参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算，加强异地就医管理，提高经办服务水平，根据国家人社部、财政部关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见（人社部发 201493 号）、 关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知（人社部发201612

13、0号）等文件要求，结合我省实际，制定本规程。第二条 本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。第三条 本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。第四条 跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省 级医疗保险经办机构（以下简称省级经办机构）负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各统筹地区医疗保险经办机构按国家和省要求做好 10 跨省异地就医经办工作。第 五 条 跨 省 异 地 就 医 费 用 医 保 基 金 支 付 部 分 实 行 先 预 付 后清 算 。预 付 金 原 则 上 来 源 于

14、各 统 筹 地 区 医 疗 保 险 基 金 。跨 省 异 地 就医 资 金 纳 入 现 有 的 社 会 保 障 基 金 财 政 专 户 管 理 ，实 行 独 立 核 算 。第六条 各地要优化经办流程，实现跨省异地就医参保人员持社会保障卡就医结算。在基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的基础上，逐步实现大额医疗保险、公务员医疗补助、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等“一 单制” 结算。第二章 范围对象第七条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。异地长期居住人员：指退休后在异地居住生活且在当地居住一年以上的人员。（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作一年以上且符合参保地规定的人员。（四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。第三章 登记备案第八条 参保地经办机构收到符合条件的参保人员提交的跨