丹阳职工基本医疗保险施行办法.docx

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1、丹阳职工基本医疗保险施行办法丹阳市职工基本医疗保险施行办法第一章总则第一条为进一步完善职工基本医疗保险制度，根据（中华人民共和国社会保险法）和国务院、省以及镇江市政府有关文件精神，结合我市实际，特制定本办法。第二条本办法中职工基本医疗保险主要由基本医疗、大病统筹医疗、补充医疗组成。丹阳市行政区域内所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵敏就业人员，未达国家法定退休年龄,均可参加职工基本医疗保险。鼓励有条件的本市城乡居民参加职工基本医疗保险。第三条职工基本医疗保险坚持保基本、可持续的方针，坚持保障水安然平静本市经济社会发展水平相适应、用人单位和

2、职工共同负担、权利和义务相对应、社会统筹和个人账户相结合的原则。第四条用人单位和个人应当依法缴纳医疗保险费，参保人员依法享有医疗保险待遇的权利。第五条市医疗保险管理部门负责全市职工基本医疗保险的日常管理工作。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余的原则，对基金支出实行总额控制和预算管理。市财政、审计等部门负责对医保基金的管理和监督。第二章基本医疗保险费的征缴第六条用人单位以全部在职职工上年度工资总额为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。上年度工资总额低于上年度全市非私营企业在岗职工平均工资下面简称“社平工资60%的

3、，以上年度社平工资的60%作为缴费基数。无法核定上年度工资总额的人员，以不低于上年度社平工资作为缴费基数。本年1度新录用人员或调入本市工作的职工，以起薪之月核定的工资总额作为缴费基数。职工工资总额按国家规定的统计口径计算。个人参加职工基本医疗保险的，能够上年度社平工资的60%作为缴费基数。失业人员在领取失业保险金期间,按上年度社平工资的60%作为缴费基数，所需费用由失业保险基金承当。用人单位职工参保或续保少于10人的，原则上视作个人参保。第七条参保人员到法定退休年龄时，男性需至少连续缴纳职工基本医疗保险费满25年，女性需至少连续缴满20年2021年1月1日之前参保的人员仍按至少连续缴满20年不

4、变。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保人员转职工基本医疗保险，保龄可连续计算。第八条职工基本医疗保险费实行“单基数征缴。参加职工基本医疗保险人员，到达法定退休年龄时，累计连续缴费到达规定年限的，不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休人员待遇。累计连续缴费未到达规定年限的须一次性补足，经济确实困难的，能够延缓缴费至规定年限，延缓期最长为5年，参保人员须在延缓期内缴费满规定年限后才能享受退休人员待遇。军队退役人员和复员干部在到达法定退休年龄时，累计连续缴费未到达规定年限的，军龄可作为缴费年限计入。第九条参保人员因停保后续保需缴纳中断期间医疗保险费的，以补缴时上年度社平工资的11%一次性补

5、足。参保人员到达法定退休年龄时，因缴费年限缺乏、企业撤销解散等原因需一次性补缴或预缴医疗保险费的，以缴费时上年度社平工资的11%缴费，并按每年递增5%计算。第十条基本医疗保险费，单位参保按月或按季度缴纳，个人参保按年度缴纳。第十一条基本医疗保险基金实行全市统筹，财政专户储存，收支两条线管理。第三章统筹基金和个人账户第十二条基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。统筹基金和个人账户实行分别核算，分开管理，不得挤占或挪用。第十三条个人账户根据单位或个人缴费情况按年划入，缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入个人账户。个人账户资金划入标准：一45周岁下面的人员按本人年缴费基数的4%划入；二45周

6、岁及以上的人员按本人年缴费基数的5%划入；三退休人员按本市上年度社平工资的5划入；四一次性补缴中断期间基本医疗保险费的人员，每补缴一年按补缴时上年度社平工资的2%划入个人账户。第十四条个人账户资金参照银行同期居民活期存款利率计息并划归个人所有，专门用于本人的医疗支出，不得挪作他用，结余转下年使用。第十五条个人账户分设为当年账户、往年账户和积累账户。一当年账户用于支付当年发生的符合规定的门急诊费用；有结余的可支付乙类药品个人支付部分和住院起付标准以上按比例个人支付的部分。二往年账户除具备当年账户的作用外，还可用于抵付住院起付段。三往年账户积累额超过3000元以上的部分为积累账户。积累账户具备一二

7、所述作用外，还可助保、助医、助健康等其他医疗保险用处的个人支付。详细施行项目和细则另行制定。第十六条参保人员工作变动，应按规定办理职工医保关系转移变更手续，缴费年限累计计算，其个人账户结余资金伴随转移。个人账户结余资金确实无法转移的，能够兑现退还本人。第十七条参保人员停保后重新参保时，原个人账户结余资金可继续使用。参保人员停保后转城镇居民基本医疗保险的，其个人账户结余资金可抵缴城镇居民基本医疗保险基金。停保期满五年后仍未参加社会医疗保险的，其个人账户结余资金可退还本人。第十八条参保人员死亡后，注销其医疗保险关系，结余的个人账户资金可依法继承。没有合法继承人的，个人账户结余资金划入统筹基金。第十

8、九条参保单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，按照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，优先清偿基本医疗保险欠费。在资产清算期间应继续缴纳基本医疗保险费。参保单位改制、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收方或继续经营者应当承当该单位职工含退休人员的医疗保险责任，按时缴纳基本医疗保险费。第四章基本医疗保险待遇第二十条参保人员自单位参保或续保后，从次月起享受基本医疗保险待遇。不按规定缴费的单位，其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。第二十一条个人参保有下面三种情况之一，6个月内仅限使用个人账户，6个月后按规定享受基本医疗保险待遇。一个人初次参加职工基本医疗保险的；二已参加职工基本医疗

9、保险，但中断缴费超过3个月续保的；三新型农村合作医疗保险转职工基本医疗保险的。参加职工基本医疗保险期间中断缴费不超过3个月续保的和城镇居民基本医疗保险转职工基本医疗保险的，自续保或转保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。第二十二条参保人员在定点药店购药的医疗费用仅限由个人账户支付。第二十三条参保人员患病，应当持由市医疗保险管理中心制发的本人的医疗保险病历和医疗保险卡，到定点医疗机构就诊。第二十四条参保人员因病发生的医疗费用按下面方式支付。门诊、急诊医疗费用：一首先用个人账户支付，个人账户用完后，进入门诊起付段，起付段内发生的医疗费用由个人支付。二普通门诊、急诊起付标准为上年度社平工资的45%

10、，恶性肿瘤、慢性肾衰竭透析、狂躁型精神病等特殊病种门诊起付标准为上年度社平工资的22.5%，退休人员为上述标准的60%。三超过起付标准以上的门诊、急诊医疗费用，20000元以内含20000元由统筹基金支付70%，在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊的由统筹基金支付80%；20000元以上部分由统筹基金支付90%。四家庭病床按门诊方式结算。住院医疗费用：一当年发生的住院医疗费用，按次结算。二按医院等级、住院次数设立住院起付标准，起付标准以内三超过起付标准以上的住院医疗费用由统筹基金累计分段按比例结算。1.符合规定的医疗费用1万元之内含1万元由统筹基金支付85%，退休人员为90%；医疗费用超过1万元

11、以上的由统筹基金支付90%，退休人员为95%。2.治疗特殊病种恶性肿瘤、狂躁型精神病、慢性肾衰竭透析的医疗费用，超过起付标准以上部分由统筹基金全额支付。3.住院期间统筹基金累计支付超过6万元以上的医疗费用，由统筹基金支付90%。4.统筹基金支付最高限额为上年度社平工资的4倍左右。第二十五条设立住院最低报销额。参保人员符合医疗保险规定的住院医疗费用，实际报销额含个人账户抵付部分不低于医疗费用总额的60%，在社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院医疗费用报销不低于医疗费用总额的80%。参保人员住院医疗费用低于住院起付标准的，视同门诊医疗费用报销。第二十六条参保人员门急诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、

12、CT(头颅或全身)和ECT、TCT检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其它符合规定的单价收费在300元以上含300元的特种检查、治疗、医用材料，其费用个人先支付15，其余费用按规定结算。第二十七条参保人员因病情需要所发生的特殊医疗费用，即人工器官如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等和符合规定的单价收费在1000元以上的特殊医用材料及爱克司刀、伽玛刀等诊治项目，其费用由统筹基金支付60%。参保人员进行器官、组织移植如肾脏移植、骨髓移植等，其购置器官或组织的费用，医疗保险基金不予支付；移植经过中的其它医疗费用根据规定按比例结算。第二十八条参保人员因病在本地三级医院诊断或

13、治疗后，确因病情需要转外地医院就诊的，所产生的医疗费用按下面相应情况结报：一转江苏省内及上海医保定点的三级医院就诊的，个人先自付医疗费用的10%(镇江除外)，余额再按规定结报。二转其他外地医保定点的三级医院或二级以上专科医院就诊的，个人先自付医疗费用的20%，余额再按规定结报。三转外地其他医保定点医院就诊的，个人先自付医疗费用的30%，余额再按规定结报。四转外地非医保定点医院就诊的，其医疗费用由个人承当。第二十九条长期在外地工作的人员和异地安置寓居的人员，应填写（丹阳市医疗保险异地安置人员登记表），选择三所当地医保定点医院作为就诊医院。参保人员出差、省亲等外出期间，患急性病所发生的医疗费用，持

14、有效凭证和相关证实，方可报销。第三十条基本医疗保险医疗费用的报销项目和药品报销目录按镇江市医疗项目和药品报销目录规定执行。第三十一条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：一应当从工伤保险基金中支付的；二应当有第三人负担的；三应当由公共卫生负担的；四在境外就医的。第五章大病统筹医疗第三十二条建立大病统筹医疗下面简称“大病统筹。参加基本医疗保险的用人单位和个人都应当参加大病统筹。大病统筹金按上年度社平工资的0.5%征缴,由用人单位和参保人员共同缴纳，其中用人单位承当25%、个人承当75%，个人应缴的大病统筹金由所在单位按月代扣。以个人身份参加职工基本医疗保险的人员，按上年度社平工资的0.5%缴纳大病统筹金。市医疗保险管理中心将大病统筹金与基本医疗保险基金一并征缴。第三十三条大病统筹金用于支付参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高限额的医疗费用。参保人员在一个年度内住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的部分，大病统筹金支付90%。第三十四条大病统筹金实行全市统筹、独立核算、单独管理，结余结转下年使用。第六章补充医疗