医疗保险施行方案.docx

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1、医疗保险施行方案城镇职工基本医疗保险施行方案医疗保险管理局2000年1月1日第一章总则第一条为了贯彻落实（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）(国发199844号)，进一步深化我市城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工基本医疗需求，根据（江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划）(赣府发199927号)文件要求，结合我市实际，特制定本施行方案。第二条城镇职工基本医疗保险制度改革的目的是：基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户相结合的社会医疗保险制度。第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：(一)职工基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水

2、安然平静财政、企业、个人承受能力相适应；有利于减轻企业、事业单位的社会负担；有利于转换国有企业经营机制，建立当代企业制度。(二)职工享受的基本医疗保险待遇要与个人对社会的奉献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。(三)实行属地管理原则。在本市范围内的驻市、县(区)的中央、省属单位及其职工的基本医疗保险由所在地医疗保险经办机构管理。全市建立统一的城镇职工基本医疗保险制度，执行统一方案，以县(区)为单位统筹，实行市县(区)分级管理，单独核算。待条件成熟后逐步过渡到市统筹。第二章职工基本医疗保险的范围和对象第四条凡属我市行政区域内城镇所有用人单位(省政府另有规定除外)，包括企业(国有企业、国有控股企业和

3、其他非公有制企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办单位及其职工根据属地管理原则，都要参加我市基本医疗保险。城镇个体经济组织业主及其从业人员，待条件成熟后逐步纳入。第三章职工基本医疗保险基金的征集第五条上述第四条所列用人单位和职工必须按照国务院公布的（社会保险费征缴暂行条例）有关规定，根据下面标准缴纳基本医疗保险费：用人单位按本单位上年度在职职工工资总额的6%缴纳(县、区实际测算低于6%的按实际水平确定，实际测算高于6%的按6%缴纳)，职工个人缴费按本人上年度工资收入的2%缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经省政府批准后，用人单位和职工缴费率可作

4、适当调整。职工月平均工资高于全市上年度职工月平均工资300%的，个人和单位均以所在市职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于全市上年度职工月平均工资的60%的，个人和单位均以所在市职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心根据全市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。请长假、停薪留职、外借、外聘等仍与企业保留劳动关系的人员的医疗保险费由单位缴纳，个人缴纳部分由单位代收代缴。在实行基本医疗保险的同时，开展大额医疗费用统筹，统筹资金控制在工资总额(含退休金)的1.5%以内(以后视运作情况适时调

5、整，逐步过渡到1%)，由单位缴纳，用于支付职工超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用建立退休职工医疗保险风险储备金制度，实行退休职工最低缴费年限办法。以加强基本医疗保险基金的抗风险能力。第六条用人单位缴纳的基本医疗保险费由下列渠道列支：(一)行政机关由同级财政预算内资金列支，财政预算缺乏部分，由单位在预算外资金列支；(二)财政供应的事业单位，由同级财政视财政补助及事业收入情况安排。全额拨款的原则上由财政全额安排，财政安排缺乏的，其缺乏部分由单位在事业收入中补足。差额拨款的按差额比例补助，缺乏部分在单位事业收入中补足。其他事业单位，在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；(三)企业在

6、职工福利费中列支；(四)民办单位在经营收入中列支。第七条基本医疗保险费的征缴，采取委托银行扣款的方式(见单付款)，不受金额起点的限制。基本医疗保险基金的缴费基数，应严格根据国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。第八条参保单位依法转让、分立、合并、破产和终止时，必须优先清偿欠缴的基本医疗保险基金和交足当年的基本医疗保险费，并根据*发20016号文件中有关规定办理接续医疗保险关系。第九条用人单位和职工必须按本方案规定的比例，按时缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，医疗保险经办机构按日征收2滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金项下；对逾期1个月未缴纳者，暂停其单位基本医疗保险待遇

7、，并根据（社会保险费征缴暂行条例）有关规定给予处罚，并追回所发生的医疗费用。暂停期间，职工医疗保险个人账户的结余仍可使用，直至用完为止。第十条用人单位必须定期向职工公布基本医疗保险费的缴交情况，接受职工监督。第四章基本医疗保险基金的管理和使用第十一条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的管理制度。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，另一部分用于建立统筹基金。划入个人账户的比例根据职工年龄构造不同分别从单位缴费中划入，即：在职职工45岁下面(含45岁)按缴费工资的1.0%划入；46岁至退休年龄按缴费工资的2.0%划入

8、；退休年龄以上按本人上年度月退休费4.5%划入。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费的其余部分作为社会统筹医疗基金。第十二条个人账户基金的本金和利息归职工个人所有，只能用于医疗费用开支，能够结转使用和继承。职工工作变动，个人账户随本人转移。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员，由医疗保险经办机构集中调剂使用。第十三条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由主管部门审核并报财政部门审批后，列入各级财政预算解决。第十四条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利息计算；上年结转的基金本息，按3个

9、月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第十五条统筹基金和个人账户划定各自的支付范围分别核算，分开管理使用，不得互相挤占。(一)个人账户：用于支付职工门诊就诊时的医疗费用。个人账户不得提取现金，不得透支，超支自付，节余可结转使用和继承。(二)统筹基金：主要用于职工因患大、重病住院的医疗费用中应由统筹基金按规定支付的部分。统筹基金的支付，确定起付标准和最高支付限额。起付标准：职工年度内第一次住院一级(乡镇)医院住院为350元，二级(县、区)医院住院为400元，三级(市)医院住院为450元，各类医院住院年度内，每增加一

10、次，起付标准相应每次降低50元，但在职职工起付线最低不得低于250元。退休人员在同类医院同一次相应比在职职工低于100元，起付线最低不低于150元，起付标准下面的医疗费用由职工本人自付。起付标准以上的医疗费用主要由社会统筹医疗基金中支付，但个人也要负担一定比例；年度内统筹基金最高支付限额为上年度职工年平均工资的四倍左右。超过最高支付限额以上的医疗费用按大病医疗保险统筹规定执行。起付标准和最高支付限额可根据运行情况适时调整。(三)起付标准以上，最高支付限额下面医疗费用，根据以收定支，收支平衡的原则，个人和单位要适当负担一定的比例，实行“分段计算，累加支付办法计算，详细比例如下：起付标准以上至50

11、00元下面部分，个人负担20%；5001元至10000元部分，个人负担15%；10001元至上年度职工年平均工资的四倍部分，个人负担10%；退休人员负担比例为在职职工的70%。参保人员使用统筹基金支付医疗费用时，单位要负担10%。单位主体不存在的参保职工，其单位负担部分改由医疗保险统筹基金支付。第十六条根据保障基本医疗的原则，特殊检查和特殊治疗及转外地医院诊疗的，需经医疗保险经办机构审批，个人负担比例应适当提高。第十七条单位职工工伤和女职工生育医疗费用按原渠道解决。第五章有关人员的医疗待遇第十八条离休人员、老红军个人不缴纳医疗保险基金，医疗待遇保持不变，其医疗经费由财政或单位专项拨款给医疗保险

12、经办机构管理，经费单列，单独核算。二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列账管理，医疗费支付缺乏部分，由当地人民政府帮助解决。第十九条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策，以基本保持其原有待遇水平不降低。详细办法按省人民政府有关规定办理。第二十条职工现有医疗消费水平较高的特定行业，作为过渡措施，能够建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费控制在工资总额4%以内，从职工福利费中列支，福利费缺乏列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，详细办法另行制定。第二十一条下岗职工按政策规定交纳了医疗保险费后享受在职职工同等的基本医

13、疗保险政策。职工家属、普通高等院校在校学生暂不纳入基本医疗保险，其医疗费用按原办法解决。第六章医疗保险管理第二十二条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障部门要会同卫生、财政、医药等有关部门，根据国家有关规定，负责定点医疗单位和定点药店的资格审定工作，审查合格，发给定点资格证书，并向社会公布。第二十三条医疗保险经办机构要与定点医疗单位和定点药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并报同级劳动保障行政部门备案。第二十四条参保人在个人账户定额内，能够自主选择获得定点资格的医疗机构就诊，可以持处方到定点零售药店购药，参保人员住院

14、可选择经医疗保险经办机构确定的定点医院就医。第二十五条定点医疗单位和定点药店应加强对医务人员和服务人员的医德医风、行风教育，制定和完善与基本医疗保险制度改革方案相配套的规章制度，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，合理用药，合理检查，有效治疗。第二十六条参保人员因病发生的医疗费用(包括门诊、住院、外诊)的结算和支付，由医疗保险经办机构制定详细的结算和支付办法，每年与定点医院签订责任合同规范管理，做到及时与定点医院和参保人员结算医疗费用。第二十七条定点医疗单位和定点药店配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好服务管理工作，对参保人员发生的各项医疗费用要单独管理，单独建账。并

15、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员费用发生情况等有关信息。第二十八条医疗保险经办机构要加强对定点医疗单位和定点药店参保人员的医疗费用和处方外配情况的检查与审核，定点单位有义务提供与费用审核相关的人全部资料和账目清单。第二十九条劳动保障行政部门要组织卫生、物价、医药行业主管部门等有关单位，加强对定点医疗单位和定点药店的服务和管理情况的监督检查，对违背规定的定点单位，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或者取消定点资格。第三十条用人单位应加强对本单位职工的宣传教育，落实专(兼)职管理人员，主动配合医疗保险经办机构，做好本单位的医疗保险管理工作。第三十一条为使基本医疗保险改革稳步推进，要注意搞好改革前后的衔接工作，在启动后的一定时期内，机关事业单位和企业单位的基本医疗保险基金可统一执行本方案，分开运作管理，分别核算，自求平衡，不互相挤占，待条件成熟后全面接轨、规范运作。企业要视经济效益和承受能力情况逐步纳入。第七章附则第三十二条本方案由劳动部门组织施行，由市医改领导小组办公室负责解释。第三十三条市医改领导小组办公室和各统筹县(区)应根据本方案制定城镇职工基本医疗保险施行细则及其他管理办法，经市医改领导小组批准后与本方案同步施行。第三十四条本方案自发布之日起施行。