亳州市医疗机构医疗安全检查标准(试行)(共14页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 亳州市医疗机构医疗安全检查标准（试行） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）建立健全医疗安全管理组织和工作制度（30分） 1开展全员医疗安全教1.1领导班子定期召开医疗质量与医疗安全会议，研究部署相关工作； 育，提高医疗安全意识1.2定期开展全员医疗安全教育和培训。 （10分） 查看会议和培训记录，以上每项未开展扣5分，开展不到位酌情扣分。 2.1成立专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工 作； 2医院有健全的医疗质2.2制定医疗质量与医疗安全指标，并分解到科室与专人负责； 量和医疗安全管理体系2.3定期开展医疗质量与

2、医疗安全督查、分析、评价和改进工作，动态分析医疗质量与 （20分） 医疗安全指标。 2.4制定医疗质量与医疗安全奖惩措施。 查看文件和材料，以上每项未落实扣5分，落实不到位酌情扣分。 （二）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度（100分） 抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的 1核心制度知晓情况 掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握 （20分） 不全或有明显缺陷每人扣1分。 - 1 - 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了 解

3、或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。 2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有 2首诊负责制（10分）缺陷的每人扣2分。 2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转 科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、 转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内 科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内 3查房制度（10分） 无主治医师查房记录，每份扣1分；主治

4、医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内 容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分； 主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度 执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，4疑难病例讨论制度 每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1 （10分） 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、 无记录医师签名），每例扣1分。 - 2 - 重点要求 检查

5、方法与检查内容 扣分依据 实得分 查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助 5危重患者抢救制度科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科； （10分）辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品 或抢救药品已过期的，扣1分/科。 抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科 系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次 6会诊制度 扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质 （10分） 的，每次扣

6、1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊 目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前 讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术7术前讨论制度 适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、（10分） 合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。 8.1 通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病 历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分; 8死亡病例讨论制度 8

7、.2 查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的， （10分） 每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上 级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。 参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的， 每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分； 9交接班制度 查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，（10分） 每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。 - 3 - 重点要求 检查方法与检查内容

8、扣分依据 实得分 （三）落实病人安全目标（160分） 1制订重大医疗过失行1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度； 为、医疗事故防范预案1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）； 和处理程序，及时报告、1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”； 分析、处理重大医疗过1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。 失行为和医疗事故（20 分） 以上每项不合格扣5分。 2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协 作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标

9、准）； 2严格执行查对制度， 2.2能够使用2种确认病人身份的方法； 提高医务人员对患者身 2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）； 份识别的准确性（20 2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。 分） 以上每项不合格扣5分。 - 4 - 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）； 3建立和完善特殊情况3.2建立有0紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）； 下医务人员之间的有效3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检 沟

10、通，做到正确执行医查）结果的制度和程序（检查文件）。 嘱（20分） 以上每项缺少扣4分。 3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。 4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）； 4严格防止手术患者、4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程 手术部位及术式发生错序扣2分）； 误（20分） 4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2 组，1组不合格扣4分）； 5.1健全医院感染管理组织体系，落实岗位责任制（检查文件，缺少扣4分）。 5.2 抽查ICU、手术室、供应室、产科、内镜

11、室、新生儿室、口腔等重点部门的院感控 制有具体的措施和计划，按照操作规程操作（检查文件和现场，缺少或不合格扣4分）。 5严格执行手卫生规 5.3制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手 范，落实医院感染控制 卫生设备和设施（检查文件和现场，缺少或不合格扣4分）。 的基本要求（20分） 5.4制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范（检查文件 和现场，缺少或不合格扣4分）。 5.5手术后的废弃物遵循医院感染控制的基本要求（检查现场，不合格扣4分）。- 5 - 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 6.1完善医院单品种用药总量、临床医

12、师用药情况和医师合理用药评价监控公示制度， 开展处方点评工作，登记并通报不合理处方（检查记录，未开展扣3分）。 6.2病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻 醉药有管理和登记制度，符合法规要求（现场检查，每缺少1项或不符合扣2分）。 6.3随机抽查处方检查前2个月内的门诊50张和住院临时医嘱：处方或用药医嘱在转抄6提高用药安全（20 和执行时是否严格核对程序、是否存在药物配伍禁忌、调剂处方是否做到“四查十对”。 分） 发现1处不符合规定扣2分。 6.4病房是否建立重点药物用药后的观察制度和程序并严格执行，抽考病房医师、护士 各1名，是否知晓观察制度和程序，未制

13、定或未执行扣2分，1人不知晓扣2分。 6.5现场调查5名门诊患者，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品 以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每人扣1分。 7.1制定出适合本单位的“危急值”报告制度（检文件，缺少扣4分）。 7.2对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，制定“危急值”报 告程序。 7建立临床实验室“危7.3“危急值”项目至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、 急值”报告制度（20分） 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（检文件，缺少扣4分，每缺1项扣0.5分） 7.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前

14、质量控制措施，如 有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。（现场检查，每发现1处不 符合规定扣0.5分） 8.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（查文8防范与减少患者坠床 件，缺少1项扣4分）； 与跌倒事件的发生（20 8.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分； 分） 8.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。 - 6 - 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （四）规范重点科室建设和医疗技术临床应用管理（160分） 1.1（15分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，

15、能否满足急诊工作需要；人员是否 相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣5分； 1加强对 1.2（15分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师， 急危重症 有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分； 患者的管 1.3（10分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名 理，提高急 值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣5分； 1.4（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4分）；急救药品管理（有定期的检查、定危重症患 点

16、放置、符合规定数量）情况（6分）； 者抢救成 1.5（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务 功率。 （有专人值班）。每1个部门不符合要求扣3分； （75分） 1.6（15分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治 标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣5分。 2.1（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣5分； 2.2（5分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣5分，不健全扣1-3分； 2.贯彻落 2.3（5分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣5分，建立目录，尚未开

17、 实医疗技 展审核扣4分； 术临床应 2.4（5分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理； 用管理办 2.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作； 法和心 2.6（25分）清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由 血管疾病 卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣20分，每发现1项 介入诊疗 违规技术扣5分； 技术管理 2.7（20分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣20分，已建立手术分级管理制度，但未按照 规范 手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分； （85分） 2.8（1

18、0分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案 扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分； - 7 - 检查方法与检查内容 重点要求 扣分依据 实得分 加强重点科室、重点环节的医院感染控制与管理(20分)(五) 1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 2（3分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1分）， 传染病患者透析是否分区、分机（2分）； 3（3分）水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次， 内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）； 4（1分）透析液

19、配制是否符合要求； 5护理工作： 血液透析室的医院感染管理， 5.1（1分）隔离措施是否符合要求，现场检查传染病患者是否有专用的透析用品 消毒隔离、透析器复用情况符 车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者； 合血液透析器复用操作规 5.2（2分）两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒 范要求。（20分） 擦拭，以及是否更换床单、被单； 5.3（2分）现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用 手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范； 6透析器复用 6.1（2分）现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器； 6.2（2分）

20、是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求； 6.3（2分）是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。 - 8 - 检查方法与检查内容 重点要求 扣分依据 实得分 (六)严明工作纪律、强化效能建设(30分) 1.坚持交接班和值班制度(10查阅交接班和值班记录，现场查看在岗情况，无交接班和值班记录记录的扣4分， 分) 每发现1人不在岗扣1分。 2.杜绝上班期间上网聊天、玩 游戏等与工作无关的行为(5现场查看，每发现1人做与工作无关行为的扣1分。 分) 3.禁止查房、治疗、手术期间 现场查看，每发现1人查房、治疗、手术期间接打手机的扣1分。 接打手机(5分) 4.禁止饮酒值班现象(5分) 现场查看，每发现1人饮酒值班的扣1分 - 9 - 附件1 工 作 亮 点 表 单 位 工 作 亮 点 简 介 注：1、单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 2、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。 - 10 - 专心-专注-专业