口腔科10个病种临床路径(共57页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上卫办医政发2010 号卫生部办公厅关于印发牙列缺损等口腔科10个病种临床路径的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的有关要求，我部继续推进临床路径管理试点工作，组织有关专家研究制定了牙列缺损、牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复、牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复、复发性口腔溃疡、口腔扁平苔藓、口腔念珠菌病、单纯疱疹、乳牙中龋、乳牙慢性牙髓炎和个别乳磨牙早失等口腔科10个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的

2、临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉电 话：010-、邮 箱：mohyzsylc二一年十二月三日信息公开形式：主动公开）牙列缺损临床路径（2010年版）一、临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102）行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗,包括：1.牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）；2.牙列缺损种植修复(ICD-9-CM-3：23.41)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.牙列中1个或数

3、个牙缺失，拔牙后愈合3个月以上。2.年龄18岁以上，颌骨已发育成熟。3.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术要求。4.口腔软硬组织健康，剩余牙列情况、缺牙间隙大小、龈距离、咬合关系、颌骨形态、张口度等均满足种植修复要求。5.X线片示拟种植区的牙槽骨量满足种植要求。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.经临床及影像学检查符合上述诊断依据。2.患者本人要求并自愿接受种植修复治疗。3.种植修复以单冠修复方式。4.无手术禁忌证。（四）临床路径标准治疗次数为9次。1.术前准备2次。2.种植体植入手术1次,二期手术1次,术后复查2次。3.种植修复

4、治疗3次。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.102牙列缺损疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备。必需的检查项目：1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查;2.全口牙周健康状况检查及基础治疗;3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）; 4.双侧颞下颌关节及咬合关系；5.取研究模型，行模型分析。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.建议使用一代头孢

5、菌素，可加用甲硝唑。使用口腔抗菌含漱液，预防性用药时间为术前30 分钟。（八）手术日为第3次门诊日。1.麻醉方式：局部麻醉，必要时加镇痛镇静治疗。2.术中用药：局麻药物。3.输血：无。（九）术后复查。1.必须复查的项目：（1）曲面断层片、牙片或CT；（2）术区愈合情况。2.根据患者当时病情决定其他检查项目。（十）术后恢复。1.术后用药：（1）一代头孢菌素，可加用甲硝唑；（2）使用口腔抗菌含漱液。2.二期手术1次。3.术后种植修复治疗3次。（十一）种植修复治愈标准。1.X线片显示种植体位置、轴向良好，周围无透射区。2.种植体无动度。3.种植修复体能正常行使功能。4.伤口愈合良好。5.无持续性或不

6、可逆的症状，没有需要临床处理的并发症和/或合并症。（十二）变异及原因分析。1.患有全身性疾病者，必要时请相关学科会诊及检查。2.解剖结构异常。3.种植术区伴有骨量不足，需要同期行骨增量手术，或先行骨增量手术二期种植。4.拔牙即刻行种植治疗。5.需行固定桥和联冠修复。6.种植后，需种植体支持过渡义齿修复。专心-专注-专业二、牙列缺损临床路径表单适用对象：第一诊断牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102）行牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）牙列缺损种植修复 (ICD-9-CM-3：23.41)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 修复

7、完成日期： 年 月 日 疗程 月日期诊疗第1次（初次门诊）诊疗第2次（术前准备）诊疗第3次（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 影像学检查 牙周检查 颞下颌关节检查 预约会诊（根据病情需要） 向患者交代诊疗过程和注意事项 取研究模型 确定手术方案和治疗计划 术前讨论（视情况而定） 模型分析 完成必要的相关科室会诊 签署治疗计划和治疗费用知情同意书 开术前化验单 预约手术日期 牙周治疗 完成手术 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项 术者完成手术记录重点医嘱临时医嘱： 曲面断层片 牙片 牙科CT临时医嘱： 血常规检查、凝血功能 肝肾功能、感染性疾病筛查 术前口腔清洁 牙

8、周治疗长期医嘱： 饮食：普食、半流食、流食 抗菌药物3-5天 漱口液含漱临时医嘱： 种植术后护理常规 曲面断层片 牙片 抗菌药物：术前30分钟主要护理工作 介绍门诊环境、设施及设备 指导进行影像学检查 执行医嘱 晨起空腹静脉取血 术前更衣，遵医嘱给药 口腔清洁 观察术后病情变化 观察术后出血情况 指导术后饮食病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名日期诊疗第4次（术后第1次复查）术后7天诊疗第5次（术后第2次复查）术后30天诊疗第6次（二期手术）术后3个月主要诊疗工作 观察伤口及术区清洁情况 检查伤口愈合情况 病历记录 观察伤口

9、及术区清洁情况 检查伤口愈合情况 病历记录 检查种植区愈合情况 种植体骨结合状况 完成二期手术 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项 术者完成手术记录 病历记录重点医嘱长期医嘱： 术后1月复查长期医嘱： 术后3个月复查长期医嘱： 预约修复 饮食：普食、半流食、流食 漱口液含漱临时医嘱： 牙片 曲面断层片 术后护理常规主要护理工作病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名日期诊疗第7次（修复第1次）诊疗第8次（修复第2次）诊疗第9次（修复第3次）主要诊疗工作 取模 咬合记录 面弓转移，上架 试基底冠 比色 戴牙 曲面断层片 牙

10、片 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项 预约复查时间重点医嘱临时医嘱： 预约下次就诊时间临时医嘱： 预约下次就诊时间长期医嘱： 口腔卫生维护 咬合力控制 定期复查 不适随诊主要护理工作病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复临床路径（2010年版）一、临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为牙列缺失（ICD-10：Z46.301或K08.101）行牙列缺失种植体支持式固定义齿修复治疗:1.牙列缺失种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5102）;2.牙列缺失种植体支持式固定义齿

11、修复（ICD-9-CM-3：23.42）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.全口牙缺失，或单颌牙列缺失。2.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术。3.口腔软硬组织健康，上下颌骨局部形态及关系、颌间距离等均满足种植固定义齿要求。4.X线片显示拟种植区的上下颌骨局部骨量满足种植修复要求。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.临床及影像学检查符合上述诊断依据。2.患者本人要求并自愿接受种植治疗。3.种植体植入后以固定义齿方式修复。4.无手术禁忌证。（四）临床路径标准治疗次数为13次。1.术前

12、准备3次。2.种植体植入手术1次,二期手术1次，术后复查3次。3.修复治疗5次。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.101牙列缺失疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备。必需的检查项目：1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查; 2.单颌牙列缺失者，行对颌牙周健康状况检查及基础治疗； 3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）； 4.双侧颞下颌关节检查； 5.取研究模型，行模型分析。 （七）抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发

13、2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.建议使用一代头孢菌素，可加用甲硝唑。使用口腔抗菌含漱液，预防性用药时间为术前30 分钟。（八）手术日为第4次门诊日。1.麻醉方式：局部麻醉，必要时加镇痛镇静治疗。 2.术中用药：局麻用药。3.输血：无。（九）术后复查。1.必须复查的项目：（1）曲面断层片、牙片或CT；（2）术区愈合情况。2.根据患者当时病情决定其他检查项目。（十）术后用药。1.一代头孢菌素，可加用甲硝唑。2.应用口腔抗菌含漱液。（十一）种植修复治愈标准。1.X线片显示种植体位置、轴向良好，周围无透射区。2.种植体无动度。3.种植修复体能正常行使功能。4.

14、伤口愈合良好。5.无持续性或不可逆的症状，没有需要临床处理的并发症和/或合并症。（十二）变异及原因分析。1.患有全身性疾病者，必要时请相关学科会诊及检查。2.解剖结构异常。3.种植术区伴有骨量不足，需要同期行骨增量手术，或先行骨增量手术二期种植。4.拔牙即刻种植治疗。5.种植后，需种植体支持过渡义齿修复。二、牙列缺失临床路径表单适用对象：第一诊断牙列缺失（ICD-10：Z46.301或K08.101）行牙列缺失种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5102）牙列缺失种植体支持式固定义齿修复（ICD-9-CM-3：23.42）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 修复

15、完成日期： 年 月 日 疗程 月日期诊疗第1次（初次门诊）诊疗第2次（术前准备第1次）诊疗第3次（术前准备第2次）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 影像学检查 牙周检查 颞下颌关节检查 预约会诊（根据病情需要） 向患者交代诊疗过程和注意事项 取研究模型 确定关系 咬合记录 确定手术方案和治疗计划 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署治疗计划和治疗费用知情同意书 开术前化验单 预约手术日期 模型分析 制作外科引导模板 制作过渡义齿 牙周治疗 试戴外科引导模板 试戴过渡义齿重点医嘱临时医嘱： 曲面断层片 牙片 牙科CT（视情况而定）临时医嘱： 血常规、凝血功能 肝肾功

16、能、感染性疾病筛查 术前口腔清洁 牙周治疗长期医嘱：主要护理工作 介绍门诊环境、设施及设备 指导进行影像学检查 执行医嘱 晨起空腹静脉取血 指导饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期诊疗第4次（手术日）诊疗第5次（术后第1次）术后7天诊疗第6次（术后第2次）术后30天诊疗第 7次（二期手术）上颌术后6个月下颌术后3个月主要诊疗工作 完成手术 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项 术者完成手术记录 曲面断层片 牙片 观察伤口及术区清洁情况 检查伤口愈合情况 病历记录 观察伤口及术区清洁情况 检查伤口愈合情况 病历记录 检查种植

17、区愈合情况 种植体骨结合状况 完成二期手术 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项 术者完成手术记录 病历记录重点医嘱长期医嘱： 饮食：普食、半流食、流食 抗菌药物3-5天 漱口液含漱临时医嘱： 种植术后护理常规 曲面断层片 牙片 抗菌药物：术前30分钟长期医嘱： 术后1月复查长期医嘱： 术后3个月复查 预约二期手术长期医嘱： 预约修复 饮食：普食、半流食、流食 漱口液含漱临时医嘱牙片曲面断层片术后护理常规主要护理工作 术前更衣，遵医嘱给药 口腔清洁 观察术后病情变化 观察术后出血情况 指导术后饮食 指导饮食 指导饮食 术前更衣，遵医嘱给药 口腔清洁 观察术后病情变化 观察术后出血情况 指

18、导术后饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期诊疗第 8次（二期术后1周复查）诊疗第9次（修复第1次）诊疗第10次（修复第2次）主要诊疗工作 检查种植区愈合情况 种植体骨结合状况 病历记录 取印模 颌位记录 面弓转移，上架 试排牙重点医嘱长期医嘱： 预约修复临时医嘱 曲面断层片 牙片长期医嘱： 预约下次复查长期医嘱： 预约下次复查主要护理工作病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期诊疗第11次（修复第3次）诊疗第12次（修复第4次）诊疗第13次（修复第5

19、次）主要诊疗工作 基底冠于口内再连接 二次取模 试支架或基底冠 比色 戴牙 曲面断层片 牙片 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项 预约复查时间重点医嘱长期医嘱： 预约下次复查长期医嘱： 预约下次复查修复医嘱 口腔卫生维护 咬合力控制 定期复查 不适随诊主要护理工作病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复临床路径（2010年版）一、临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为牙列缺失（ICD10：Z46.301或K08.101）行牙列缺失种植体支持式可摘义齿修复治疗：1.牙列缺失种植体植入术（ICD

20、-9-CM-3：23.5102）；2.牙列缺失种植体支持式可摘义齿修复（ICD-9-CM-3：23.43）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.全口牙缺失，或单颌牙列缺失。2.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术。3.口腔软硬组织健康，上下颌骨局部形态及关系、颌间距离等均满足种植体支持式可摘义齿修复要求。 4.X线片显示拟种植区的局部骨量满足种植体植入要求。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.临床及影像学检查符合上述诊断依据。2.患者本人要求并自愿接受种植治疗。3.种植修复以可摘式义齿

21、修复方式。4.无手术禁忌证者。（四）临床路径标准治疗次数为13-14次。1.术前准备3次。2.种植体植入手术1次,二期手术1次，术后复查3次。3.种植修复治疗5-6次。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.101牙列缺失疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3 次。必须的检查项目：1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查;2.单颌牙列缺失者，行对颌牙周健康状况检查及基础治疗；3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）；4.双侧颞下颌关节检查；5.取研究模型

22、，行模型分析。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.建议使用一代头孢菌素，可加用甲硝唑。使用口腔抗菌含漱液，预防性用药时间为术前30 分钟。（八）手术日为第3次门诊日。1.麻醉方式：局部麻醉，必要时加镇痛镇静治疗。2.术中用药：局麻药物。3.输血：无。（九）术后门诊复查3次。1.必须复查的项目：（1）曲面断层片、牙片或CT；（2）术区愈合情况。2.根据患者当时病情决定其他检查项目。（十）术后用药。1.一代头孢菌素，可加用甲硝唑。2.应用口腔抗菌含漱液。（十一）种植修复治愈标准。1.X线片显

23、示种植体位置、轴向良好，周围无透射区。2.种植体无动度。3.种植修复体能正常行使功能。4.伤口愈合良好。5.无持续性或不可逆的症状，没有需要临床处理的并发症和/或合并症。（十二）变异及原因分析。1.患有全身性疾病者，必要时请相关学科会诊及检查。2.解剖结构异常。3.种植术区伴有骨量不足，需要同期行骨增量手术，或先行骨增量手术二期种植。4.拔牙即刻种植治疗。5.种植后，需种植体支持过渡义齿修复。二、牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复临床路径表单适用对象：第一诊断牙列缺失（ICD-10：K08.101 ）行牙列缺失种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5102）牙列缺失种植体支持式活动义齿修复

24、（ICD-9-CM-3：23.43）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 修复完成日期： 年 月 日 疗程 月日期诊疗第1次（初次门诊）诊疗第2次（术前准备第1次）诊疗第3次（术前准备第2次）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 影像学检查 牙周检查 颞下颌关节检查 预约会诊（根据病情需要） 向患者交代诊疗过程和注意事项 取研究模型 确定关系 咬合记录 确定手术方案和治疗计划 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署治疗计划和治疗费用知情同意书 开术前化验单 预约手术日期 模型分析 制作外科引导模板 制作过渡义齿 牙周治疗 试戴外科引导模板 试戴过

25、渡义齿重点医嘱临时医嘱： 曲面断层片 牙片 牙科CT（视情况而定）临时医嘱： 血常规、凝血功能 肝肾功能、感染性疾病筛查 术前口腔清洁 牙周治疗长期医嘱：临时医嘱：主要护理工作 介绍门诊环境、设施及设备 指导进行影像学检查 执行医嘱 晨起空腹静脉取血 指导饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 日期诊疗第4次（手术日）诊疗第5次（术后第1次）术后7天诊疗第6次（术后第2次）术后30天主要诊疗工作 完成手术 向患者/家属口头及书面交代术后注意事项 术者完成手术记录 曲面断层片 牙片 观察伤口及术区清洁情况 检查伤口愈合情况 病历记录 观

26、察伤口及术区清洁情况 检查伤口愈合情况 病历记录重点医嘱长期医嘱： 饮食：普食、半流食、流食 抗菌药物3-5天 漱口液含漱临时医嘱： 种植术后护理常规 曲面断层片 牙片 抗菌药物：术前30分钟长期医嘱： 术后1月复查长期医嘱： 术后3个月复查 预约二期手术主要护理工作 术前更衣，遵医嘱给药 口腔清洁 观察术后病情变化 观察术后出血情况 指导术后饮食 指导饮食 指导饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期诊疗第 7次（二期手术）上颌术后6个月下颌术后3个月诊疗第 8次（二期术后复查）术后1周诊疗第9次（修复第1次）诊疗第10次（修复第

27、2次）主要诊疗工作 检查种植区愈合情况 种植体骨结合状况 完成二期手术 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项 术者完成手术记录 病历记录 检查种植区愈合情况 种植体骨结合状况 病历记录 取印模 颌位记录 面弓转移，上架 试排牙重点医嘱长期医嘱： 预约修复 饮食：普食、半流食、流食 漱口液含漱临时医嘱： 牙片 曲面断层片 术后护理常规长期医嘱： 预约修复临时医嘱： 曲面断层片 牙片临时医嘱： 下次就诊时间临时医嘱： 下次就诊时间主要护理工作 术前更衣，遵医嘱给药 口腔清洁 观察术后病情变化 观察术后出血情况 指导术后饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：

28、1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期诊疗第11次（修复第3次）诊疗第12次（修复第4次）诊疗第13次（修复第5次）主要诊疗工作 试基台、内冠 外冠于口内粘接 二次取模 再次试排牙 戴牙 曲面断层片 牙片 向患者/家属口头及书面交代术后注意事项 预约复查时间重点医嘱临时医嘱： 下次就诊时间临时医嘱： 下次就诊时间长期医嘱： 口腔卫生维护 咬合力控制 定期复查 不适随诊主要护理工作病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名复发性口腔溃疡临床路径（2010年版）一、复发性口腔溃疡临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为复发性口腔

29、溃疡（ICD-10：K13.752）。行药物治疗为主的综合治疗。（二）诊断依据。根据口腔黏膜病学（第三版，人民卫生出版社），临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。结合复发性、自限性、周期性特点及病史和临床症状体征做出诊断。1.病史规律：（1）复发性：有至少2次复发性口腔溃疡发病史；（2）自限性；（3）周期性。2.临床表现：（1）口腔黏膜溃疡呈单个或数个反复发作，间歇期不规律；（2）溃疡发生部位多见于非角化黏膜；（3）溃疡呈圆形或椭圆形，中心略凹陷，周围有充血红晕，表面有黄色假膜；（4）轻型溃疡直径约2-5

30、mm；口炎型（疱疹样）溃疡直径稍小，可出现十余个至数十个散在分布的小溃疡；重型（腺周口疮）溃疡可深达黏膜下层，常单发，直径大于5 mm，愈合后常留有瘢痕；（5）溃疡疼痛明显。（三）治疗方案的选择。根据口腔黏膜病学（第三版，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。符合上述诊断依据，患者本人要求并自愿接受治疗，无药物治疗的禁忌证。 1.局部治疗：以消炎、止痛、促进愈合为原则。（1）消毒防腐药物；（2）止痛药物；（3）促进愈合药物；（4）局部应用糖皮质激素；（5）物理治疗。2.全身治疗：（1）糖皮质激素及其他免疫抑制剂；（2）免疫增强剂；（3）其他辅助治

31、疗药物。3.中医中药。4.卫生保健宣教。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K13.752复发性口腔溃疡。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）首诊。1.必须询问的病史：口腔病损以往发生的诱因，发病的状况（溃疡是否反复发作、间歇期长短、发作溃疡的部位、个数、大小、愈合时间、愈后有无瘢痕等）、就诊、治疗、使用药物等的经过。（1）皮肤病损、外阴病损、眼部病损。（2）其他相关全身疾病。2.根据患者病情选择的检查项目：（1）口腔临床检查；（2）血细胞分析检查；（3）免疫功能检查；（4）活体组织检查；（5

32、）其他实验室检查。（六）药物的选择与治疗时机。1.局部治疗：（1）去除各种刺激因素：如去除牙垢牙石，保持口腔卫生，调整咬，去除不良刺激因素；（2）消毒防腐药物：用药时间及剂型视病情而定；（3）止痛药物：用药时间视病情而定；（4）糖皮质激素局部应用：对经久不愈或疼痛明显的溃疡，如重型复发性口腔溃疡，用药时间视病情而定；（5）物理治疗：治疗时间视病情而定；（6）中医中药局部应用。2.全身治疗：（1）糖皮质激素和/或其他免疫抑制剂：对频繁发作的重型或口炎型（又称疱疹样）复发性口腔溃疡者可联合应用，视病情而定；（2）免疫增强剂：应用视病情而定；（3）其他辅助治疗药物：补充维生素类和微量元素等。3.中医

33、中药：辨证论治。4.卫生健康宣教。（七）疗效标准。1.疼痛缓解，溃疡愈合。2.溃疡发作的间歇时间延长和/或溃疡个数减少。（八）预防。寻找复发诱因，避免和减少诱发因素的刺激。（九）变异及原因分析。治疗过程中，出现或符合以下情况时：1.伴全身系统性疾病的患者；2.符合白塞病（）的症状和体征者；3.长期不愈（大于1个月）的重型口腔溃疡患者；4.出现严重并发症者；5.出现变异情况，必要时需进行相关辅助检查（血细胞分析、免疫功能、活体组织检查、结核菌素试验、胃肠道检查等）诊断和治疗，以及请相关学科会诊。二、复发性口腔溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为复发性口腔溃疡（ICD-10：K13.752）患者姓

34、名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 复诊日期： 年 月 日时间首诊复诊主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完成初步病情评估和治疗方案 必要时请相关科室会诊（根据病情需要） 向患者及其家属交待注意事项 签署治疗计划和治疗费用知情同意书 记录治疗后病情变化 根据实验室检查的结果，完成病情评估并完善治疗计划 必要时请相关科室会诊 （根据病情需要）重点医嘱局部治疗 消毒防腐药物 止痛药物 促进溃疡愈合药物 糖皮质激素局部应用 物理治疗 洁治 中医中药全身治疗 糖皮质激素及其他免疫抑制剂 免疫增强剂 其他辅助治疗药物 中医中药化验检查 血常规 免疫功能检查 其他实验室检查

35、临时医嘱： 相关科室会诊 医嘱 疾病预防和注意事项宣教长期医嘱 消毒防腐药物 止痛药物 促进溃疡愈合药物 糖皮质激素局部、全身应用（根据病情需要） 其他免疫制剂（根据病情需要） 洁治 中医中药化验检查 活体组织检查 结核菌素试验 胃肠道检查等 其他实验室检查 临时医嘱： 相关科室会诊 长期医嘱 疾病预防和注意事项宣教 定期复查病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名口腔扁平苔藓临床路径（2010年版）一、口腔扁平苔藓临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为口腔扁平苔藓（ICD-10：L43.901）。行药物治疗为主的综合治疗。（二）诊断依据。根据口腔黏膜病学（第三

36、版，人民卫生出版社），临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.各年龄均可发病，多见于中年女性。2.病损可发生于口腔黏膜任何部位，可有对称性，颊黏膜最常见。3.病损由白色丘疹排列网状、树枝状、环状成条纹或斑块等，可伴有基底黏膜充血、糜烂。4.可同时伴有全身皮肤损害，多发生于四肢和躯干，为扁平多角紫红色丘疹，有瘙痒；亦可出现指（趾）甲病损。5.病损部位活体组织检查可见扁平苔藓组织病理学改变。（三）治疗方案的选择。根据口腔黏膜病学（第三版，人民卫生出版社），临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。经临床和/或组织病理学检查符合上述诊断依据，患者本人要求并自愿接受治疗，无药物治疗的禁忌证。1.局部治疗：（1）去除局部刺激因素,如洁治、调；（2）局部消毒防腐药物；（3）止痛药物；（4）局部免疫治疗；（5）去除角化病损药物；（6）物理治疗。2.全身治疗：（1）免疫治疗；（2）去角化治疗。3.中医中药治疗。4.卫生宣教。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L43