抗菌药物实施细则(共21页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上抗菌药物使用管理实施细则为规范抗菌药物使用管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医政发200938号）、卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发2009107号）和国家卫生计生委抗菌药物临床应用指导原则（2015版）、我院抗菌药物分线使用及分级管理办法等规定，制定抗菌药物使用管理制度与实施细则。一、抗菌药物临床应用管理小组1.成立抗菌药物临床应用管理小组 由院长负总责，业务主管院长负责，医务科、护理部、质控科、院感科、药剂科、内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、骨伤一科

2、、骨伤二科、妇科、产科、针推科、眼耳鼻喉科、急诊科、手麻科、检验科、信息科、微生物实验室等共同参与。完善管理职责，开展抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物过度使用进行有效干预，确保抗菌药物使用管理制度与实施细则贯彻落实。2.各成员科室职责医务科负责对抗菌药物使用存在的问题进行督导，抗菌药物分级使用权限医师名单变更报信息科维护。根据全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出经验用药方案。负责相关人员的培训、指导、管理等工作，定期组织医务人员进行合理用药知识宣教。院感科负责抗菌药物抽查，抗菌药物合理使用专项督查通报，定期通报全院及重点科室的常见病原菌、耐药及细菌培养与药敏试验情况，对存在的问题及时提出

3、持续改进措施。质控科负责使用、改用、停用或长疗程使用抗菌药物相应的病情分析与病原学检查结果分析记录的病历质量评价与督导。药剂科负责开展并向院感科提供抗菌药物用药评价包括抗菌药物用量动态监测与超常月预警、抗菌药物处方点评等资料。检验室负责每月向院感科报送全院及重点科室的常见病原菌、耐药及细菌培养与药敏试验等资料。临床科室主任负责本科抗菌药物使用管理，对使用存在的问题进行持续性改进，贯彻落实通报、督导、行政总查房等提出的改进措施。护理部督导各科护士严格执行抗菌药物给药方法、使用间隔，严格执行预防手术部位感染的其他措施。手麻科负责手术期间的抗菌药物的首次使用与追加，确保手术预防用药时机正确并记录。

4、二、严格执行抗菌药物分级管理制度1.抗菌药物分级管理：抗菌药物分为三级即非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物。由药剂科按照规定在该药品名称后分别标注为I、II、III，方便医师识别开取。2.抗菌药物分级使用：按临床医师职称的级别分三级为即医师（一级）、主治医师（二级）、副主任以上医师（三级），非副主任以上医师的临床科室科主任可享受三级医师的管理权限。3.严格执行医师分级选用适宜抗菌药物制度：根据抗菌药物分级管理使用指导原则，医师只能选用适宜非限制使用级抗菌药物；主治医师（中级职称）只能选用适宜非限制及限制使用级抗菌药物；副主任医师以上或科室主任可选用适宜非限制级、限制使

5、用级及特殊使用级抗菌药物。4.选用抗菌药物应以细菌培养及药敏试验依据，凡使用特殊使用级抗菌药物应有药敏试验报告，确因病情需要经验使用，必须具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由上级医师或科室主任按照权限开具处方或临时医嘱，以明确责任。上级医师或科室主任在选用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。5.住院医师在紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量（只能开临时医嘱），除做好相关病历记录，并及时请上级医师会诊，补填抗菌药物分级使用审批表（见附件1），存药房备查。三、严格掌握抗菌药物适应证（一）手术预防用药的目的 预防手术部位感染，包括切口感染

6、、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。重点管理类(清洁)切口手术预防用药，常见手术预防用抗菌药物（见附件2），手术预防用药不能代替严格的无菌操作。1.类(清洁)切口手术预防用药 一般情况下，类(清洁)切口手术如腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染，使用应有感染诊断。仅在下列情况时考虑预防用药：手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多

7、；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； 异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术、骨科人工材料植入等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。2.剖宫产手术预防用药 根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于类（清洁-污染）切口手术。剖宫产手术为进

8、宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。3.预防用药的选择(1)根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。(2)选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。(3)应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。(4)头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、

9、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。(5)对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。(6)不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。(7)小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。4.预防用药的给药方法给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。

10、静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12 小时开始给药。预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对静脉缓慢滴注万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行，应在术前2小时给药。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过15

11、00ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。手术室按照规定开取抗菌药物（见附件23），并在麻醉单上注明使用时间与追加时间。一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。5.预防手术部位感染的其他措施 实施类(清洁)切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。 尽量缩短手术前

12、住院时间，减少院内感染的机会。 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以

13、下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。 需连台的类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的外科手术部位感染预防指南中相关规定执行。（二）内科及儿科抗菌药物的预防应用1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的

14、感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。4.不宜常规预防用抗菌药物疾病： 对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染（二重感染等）。5.宜常规预防用抗菌药物疾病或对象：风湿热复发、流行性脑脊髓膜炎、结核病新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎、流感嗜血杆菌脑膜炎、卡氏肺孢菌感染、百日咳密切接触者、新生儿可能感染B组溶血性链球菌(GBS)者、疟疾（进入疫区者）、甲型和乙型流感流行时易

15、感者（65岁、慢性心肺疾病、糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病、免疫低下者等）、HIV母婴传播的预防、HIV-1接触者的预防。6、留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防使用抗菌药物（三）经验治疗使用抗菌药物1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查和放射、超声等影像结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、（非）结核分枝杆菌、支（衣）原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒

16、性感染者，均无指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即药敏试验的结果而定。对临床诊断为细菌性感染的患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3.对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施4.门诊合理应用抗菌药

17、物的管理门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物，而禁止在门诊治疗中使用特殊使用级抗菌药物。如因病情需要使用限制使用级药物的，按照权限开具处方，不得使用抗菌药物分级使用审批表开取抗菌药物。门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物，注射给药时允许开一种同类口服抗菌药物以维持抗菌药物的血药浓度。门诊严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外）。门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药

18、物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。5.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验治疗 可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期的预防用药。其他感染 在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照药敏试验结果或本院或本地区细菌耐药监测结果选用。6. 抗菌药物在特殊状况患者中的应用氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的非限制级用药，喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老

19、年人的非限制级用药应慎重。肝肾功能不全患者选择慎用药时应调整剂量或禁止使用有禁忌症的抗菌药物。四、抗菌药物联合应用1.在治疗重症及多重耐药菌感染风险高的患者方面，抗菌药物联合应用优于单药。但随着新型抗菌药物抗菌谱的扩大、抗菌能力的增强，许多单药治疗也可达到既往联合治疗的效果，且可减少不良反应。2.抗菌药物联合应用指征 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；如粒细胞缺乏症引起脓毒症和感染性休克时，应联合抗菌治疗。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；如腹腔感染推荐使用-内酰胺类+克林霉素。社区获得性肺炎（CAP）推荐使用-内酰胺类+氟喹诺酮类。呼吸

20、机相关性肺炎（VAP）难治性革兰阴性菌感染推荐-内酰胺类+氨基糖苷类。单一抗菌药物不能控制的严重感染；如治疗感染性心内膜炎需尽快杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。脓毒症致病菌为铜绿假单胞菌或其他多重耐药革兰阴性菌（鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯杆菌）时，联合优于单药治疗。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应减少毒性大的抗菌药物剂量，从而减少其毒性反应。3.禁止抗菌药物联合应用的情形 内科及儿科抗菌药物的预防应用；类(清洁)切口手术预防用药不宜联用；-内酰胺酶抑制剂的复方抗菌药物制剂预防应用（肝胆系统手术等另有规定除外

21、）。门诊严禁三种抗菌药物联用（抗结核等治疗除外）。五、建立预警机制与抗菌药物遴选抗菌药物临床应用管理小组必须根据国家基本用药目录、国家药品处方集、标准治疗指南或临床诊疗指南和卫生部有关抗菌药物使用管理规定，严格筛查遴选与控制临床应用抗菌药物品种数量。抗菌药物遴选采购工作中使用末位淘汰制，缺乏科学性、合理性及实用性应予淘汰。氟喹诺酮类药品的品种5种。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。通过临床微生物实验室对各种抗菌药物敏感性与耐药性进行评估，结合预警机制各项规定实现抗菌药物遴选与采购等干预措施。1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，由院感办将预警信

22、息及时在院内通报。2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其使用。六、抗菌药物合理使用的监管措施1.加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和

23、口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 12 种：三代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 3个品规，注射剂型不超过 5个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 1个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 3个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过 3个品规。科室确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的医务科审核同意后，向抗菌药物临床应用领导小组提出申请，并详细说明理由。由药事管理与药物治疗委员会核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，科室使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序科室提出申请，说明申请

24、购入抗菌药物名称临时采购由临床剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次。如果超过 5 次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。2.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院抗菌药物使用率平均不超过 60%（其中外一科70%、外二科80%、骨伤一科55%、骨伤二科50%、妇科70%、产科45%、眼耳鼻喉科20%、内一科25%、内二科80%、内三科28%、针推科6%），门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%（其中

25、外一科18%、外二科20%、骨伤一科5%、骨伤二科5%、妇科20%、产科20%、眼耳鼻喉科35%、内一科15%、内二科15%、内三科10%、针推科3%，抗菌药物使用强度力争控制在 40DDDs（其中外一科70、外二科90、骨伤一科35、骨伤二科30、妇科35、产科20、眼耳鼻喉科35、内一科20、内二科90、内三科30、针推科5） 以下； I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30 % （外一科28%、外二科35%、骨伤一科40%、骨伤二科35%、妇科30%、产科30%、眼耳鼻喉科3%）；急诊病人使用抗菌药物比例不超过40%(急诊科35%);住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术

26、前 30 分钟至 2 小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。3.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本院临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检

27、验样本送检率不低于 50 % ; 特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。5.严格医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。6.落实抗菌药物处方点评制度。医务科组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对 25的具有抗菌药物处方权医师

28、所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查手术科室、内二科等临床科室以及门诊医生。医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调

29、剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。7.参加国家抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。参加全国抗菌药物临床应用监测网。8.充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种，时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制;开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。9.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院

30、根据监测情况分别对各科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。10.严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照 执业医师法 、 药品管理法 、 医疗机构管理条例 等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销 医师执业证书 等处理；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

31、11.加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。要将我院抗菌药物临床应用专项整治活动的成效进行总结，并通过各种渠道向社会广泛宣传。加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造良好的抗菌药物临床应用氛围。12.院感科每月随机抽取每个医生2份出院病历，填写手术患者抗菌药物使用情况调查表、非手术患者抗菌药物使用情况调查表表。注意随机抽取抗菌药物分级使用审批表核实真实性。13.药剂科每月随机抽取一定数量的处方，设定为每天临时病历医嘱为一张处方，进行抗菌药物处方点评，并及时将结果报院感科。14.每月由院感科牵头组织质控科和药剂科有关人员，对填写的手术患者抗菌药物使用情况调查表、

32、非手术患者抗菌药物使用情况调查表表，参照有关文件制定抗菌药物合理应用检查判断标准（见附件4），进行用药合理性评价。 七.处罚 （一）、病历检查每月抽查每个临床科室在架病历5份，并对出院病历进行统计，进行抗菌药物专项检查，并对结果进行通报。按某某医院医疗质控手册（临床科室）第40条规定扣分，扣完3分为止：1.无用药指征使用抗菌药物，1分/份病历。2.抗菌药物使用、停用无病历分析记录。0.5分/份病历。3.未进行药品不良反应观察和未及时处理造成不良后果。2分/份病历。4.发现药品不良反应未报告。0.5分/份病历。5.明显违反个体化给药原则，如氨基苷类、喹诺酮类在婴幼儿、妊娠妇女中的使用。1分/份病

33、历。6违反抗菌药物临床应用指导原则基本原则或应用抗菌药物有条件送病原体检查而未送检者。0.5分 /份病历。7.采用头孢三、四代等抗生素类治疗上呼吸道感染等轻度感染或进行预防用药（包括手术前预防用药）。0.5分/份病历。8.越级越权限使用抗菌药物，0.5分/份病历。（二）、处方检查每月抽查每人50份处方、医嘱，每月一次通报，不足50张处方、医嘱的的按实际数额检查，按以下标准罚款：1.给药途径不正确。0.1分/份处方。2.药物选择不合理0.1分/份处方。3.用法用量不正确0.1分/份处方。4.含抗菌药物的处方无感染诊断0.1分/份处方。5.采用头孢三、四代等抗生素类治疗上呼吸道感染等轻度感染或进行预防用药0.1分/份处方。6.越级越权限使用抗菌药物0.1分/份处方。（三）、奖励1.每月对抗菌药物使用合理的前三名医生进行公开表扬，并予以30元人民币的经济奖励。2.年终对签订有2018年抗菌药物临床应用管理责任状，指标有2项以上（含2项）不达标的科室，作为年终先进科室评定的一票否决指标。八、本规定从2018年3月6日开始执行，各科室务必严格执行，凡违反以上规定者，按照本规定进行处罚。专心-专注-专业