行政许可一次性告知书(共19页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上市直医疗机构执业许可一次性告知书 一、事项类别：行政许可 二、审批对象已取得医疗机构设置批准的市直医疗卫生机构三、办理单位九江市卫生和计划生育委员会 四、许可法律依据 医疗机构管理条例第15、17、19条，江西省医疗机构管理条例实施办法（暂行）第26、27、31条，医疗机构管理条例实施细则第25条。五、申请条件1、有设置医疗机构批准书；2、符合医疗机构的基本标准；3、有适合的名称、组织机构和场所；4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员;5、有相应的规章制度；6、能够独立承担民事责任。六、所需提交申报材料1、医疗机构申请执业登记注册书（原件1份）

2、;2、设置医疗机构批准书或者设置医疗机构备案回执（原件1份）;3、医疗机构用房产权证明或者使用证明（原件1份及复印件2份）;4、医疗机构建筑设计平面图（原件1份）;5、验资证明、资产评估报告（原件1份）;6、医疗机构规章制度（原件1份）;7、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件（原件1份及复印件1份）;8、卫生计生行政部门规定提交的其他材料（原件1份）。（注：复印件必须提供原件核对，并在复印件上标注“与原件一致”字样，加盖单位公章。）七、办理流程1、申请单位向委行政许可窗口进行咨询并提出申请，按规定提交全部材料，委行政许可窗口对申请材料的完整性及是

3、否符合法定形式和要求进行审查，当场决定受理或不予受理（不受理作出说明）；2、委行政许可窗口受理当日或次日将申请资料送交委医政医管与药政科，该科对送交的材料进一步审查，组织专家现场勘查评审；3、委医政医管与药政科根据审查结果及专家评审意见提出审核意见，并报委领导审批；4、委领导作出同意或不同意审批决定;5、委医政医管与药政科对获得批准的医疗卫生机构予以执业登记，发放医疗机构执业许可证并作书面批复；对依法不予许可的出具不予行政许可的书面通知，并说明理由，并告知申请人享有依法行政复议或提出行政诉讼的权利。将决定文书送交委行政许可窗口； 6、委行政许可窗口通知申请单位领取医疗机构执业许可证和批复或不予

4、行政许可决定书。八、办理期限 法定期限:45 个工作日，承诺办结期限: 30 个工作日。九、收费依据不收费 十、办公地址及联系电话九江市八里湖大道166号市行政服务中心二楼D28号（九江市卫计委窗口） 委行政许可窗口咨询电话：0792-委医政医管与药政科咨询电话：0792-委纪检监察科投诉电话：0792- 办公时间：周一至周五上午9:00-12:00 下午:13:30-17:00（以市政府规定办公时间为准） 十一、附件（相关样本材料） 1、医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登记号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 九 卫医

5、设准字（ ）第 号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件卫生机构（组织）分类代码证的通知填写。3、 表5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、 表5-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、 附表5-2 服务对象填写要求同4。6、 附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、 附表5-3

6、 在诊疗科目代码前的内用划”方式填报。8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、 附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，

7、离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员“、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤

8、人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员” 中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、表5-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入”管理人员“的各项中，财会人员除外。16、附表5-4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教

9、学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。附表 5-1-217、附表 54 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗、和传统康复治疗的人员。18、附表 55 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表56 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表56 出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表56 平均开放病床数：以“实际开

10、放总床日数”被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。22、附表56 实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23、附表56 实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、附表56 出院

11、者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表56 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数26、附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数27、附表5-6 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者

12、医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数30 30、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称：开业日期 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （5）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称：服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （

13、 ）医疗机构地址：电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生 年 月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数申请性质非营利性 营利性收支节余的使用去向或盈利分配方式：备注：附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注01.预防保健科07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏专业02.全科医疗科07.06 小儿肾病专业 07.07 小儿血液病

14、专业03.内科07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业 07.12其他03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业08.小儿外科03.07 内分泌专业08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业08.002 小儿骨科专业03.09 变态反应专业08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业08.04 小儿胸心外科专业03.11 其他08.05 小儿神经外科专业 08.06 其他 04.外科04.01 普通外科专业09.儿童

15、保健科04.02 神经外科专业09.01 儿童生长发育专业04.03 骨科专业09.02 儿童营养专业04.04 泌尿外科专业09.03 儿童心理卫生专业04.05 胸外科专业09.04 儿童五官保健专业04.06 心脏大血管外科专业09.05 儿童康复专业04.07 烧伤外科专业09.06 其他04.08 整形外科专业04.09 其他10.眼科05.妇产科11.耳鼻咽喉科05.01 妇科专业11.01 耳科专业05.02 产科专业11.02 鼻科专业05.03 计划生育专业11.03 咽喉科专业05.04 优生学专业11.04 其他05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他12.口腔科

16、 12.01 口腔内科专业06.妇女保健科12.02 口腔颌面外科专业06.01 青春期保健专业12.03 正畸专业06.02 围产期保健专业12.04 口腔修复专业06.03 更年期保健专业12.05 口腔预防保健专业06.04 妇女心理卫生专业12.06 其他06.05 妇女营养专业06.06其他13.皮肤科13.01 皮肤病专业07.儿科13.02 性传播疾病专业07.01 新生儿专业13.03 其他07.02 小儿传染病专业07.03小儿消化专业14.医疗美容科 附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注15.精神科30.03 临床化检验专

17、业15.01 精神病专业30.04 临床免疫、血清学专业15.02 精神卫生专业30.05 其他15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业31.病理科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业32.医学影像科15.07 司法精神专业32.01 X线诊断专业15.08 其他32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业16.传染科32.04 核医学专业16.01 肠道传染病专业32.05 超声诊断专业16.02 呼吸道传染病专业32.06 心电图诊断专业16.03 肝炎专业32.07 脑电图及脑血流图诊断专业16.04 虫媒传染病专业32.08 神经肌肉电图专业16.05 动

18、物源性传染病专业32.09 介入放射学专业16.06 蠕虫病专业32.10 放射治疗专业16.07 其他32.11 其他17.结核病科50.中医科50.01 内科专业18.地方病科50.02 外科专业50.03 妇产科专业19.肿瘤科50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业20.急诊医学科50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业21.康复医学科50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业22.运动医学科50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业23.职业医科50.12 老年病科专业23.01 职业中毒专业50.13 针灸科专业23.02 尘肺专业50.14 推拿科专业23.03 放

19、射病专业50.15 康复医学专业23.04 物理因素损害专业50.16 急诊科专业23.05 职业健康监护专业50.17 预防保健科专业23.06 其他50.18 其他24.临终关怀科51.民族医学科51.01 维吾尔医学25.特种医学与军事医学科51.02 藏医学51.03 蒙医学26.麻醉科51.04 彝医学30.医学检验科51.06 其他30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业52.中西医结合科附表5-4-1 人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人 员 数：行政后勤人 员 数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主

20、任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主治中药师住院中药师中药士西药人员主任西药师副主任西药师主治西药师住院西药师西药士检验人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任检验师副主任检验师主治检验师住院检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主治护师住院护师护士放射技术人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任技师副主任技师主治技师住院技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主治技师住院技师技士其他卫生技术人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授

21、副教授讲师助教附表5-4-2 人员情况（二）管 理 人 员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人 员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表5-5 仪器设备情况名称数量名称数量大 型 仪 器 设 备（1）伽玛刀（10）r照相机（2）核磁共振成

22、像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像议（6）加速机（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA光机（16）血液透析设备（8）800 mA光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA光机普通设备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表5-6 上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放床 位 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转 次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收 入来 源（万元）国 家

23、 拨 款业 务收 入业 务补 助集 资捐 款贷 款其 他经常性拨 款专 款门 诊收入分类（万元）药 品 费检 查 费手 术 费挂 号费诊 疗 费其 他住 院收入分类（万元）药 品 费检 查 费手 术 费挂 号 费诊 疗 费其 他支 出（万元）人 员 开 支药 品购 置设 备购 置消耗品购 置维 修大型仪器折旧其 他基 本工 资资 金补 贴离退休人员 经 费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管埋后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-

24、7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交 的文件、证 件上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）附表5-8 审查、主管领导意见、主 任核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日主 任核 批 签字： 年 月 日附表5-9 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金(资本)：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 建筑面积： 诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：性质：标准药品种类：附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领

25、证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备 注十二、审批流程图 市直医疗机构执业许可审批流程图符合条件不予受理，并告知理由不符合条件委行政许可窗口向申请人送达医疗机构执业许可证或不予行政许可决定书，对不予许可的告知申请人享有依法行政复议或提出行政诉讼的权利。委医政医管与药政科制作医疗机构执业许可证或不予行政许可决定书，转交委行政许可窗口委领导作出同意或不同意的审批决定委医政医管与药政科组织专家对申报材料及现场进行审查，作出审查结果，提出审批意见委行政许可窗口将材料送交委医政医管与药政科审核受理登记申请材料不齐全或不符合法定形式，下达申请材料补正告知书申请人到市行政服务中心卫生计生窗口提出申请、提交文本资料料专心-专注-专业