骨转移瘤外科治疗专家共识(共20页).doc





《骨转移瘤外科治疗专家共识(共20页).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《骨转移瘤外科治疗专家共识(共20页).doc(20页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上骨转移瘤外科治疗专家共识中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组1骨转移瘤概述骨骼是除肺和肝脏以外,恶性肿瘤最常见的转移部位,约70%80%的癌症患者最终会发生骨转移,其发病率约为原发恶性骨肿瘤的3540倍,是骨科医生经常遇到的问题。1.1临床特点骨转移瘤好发于中老年,男女比例约为3:1,多数病例为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。常见临床表现包括:疼痛(50%90%;病理性骨折(5%40%;高钙血症(10%20%;脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状(10%;骨髓抑制(10%。1.2常见骨转移瘤80%以上的骨转移瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌(
2、表1。(1乳腺癌骨转移:发生率高达65%75%,这与乳腺癌良好的预后有关。因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达2年,所以应采取相对积极的治疗策略。(2前列腺癌骨转移:与乳腺癌类似,前列腺癌也有很高的骨转移发生率,转移灶多为成骨性,前列腺特异性抗原PSA是重要临床参数,大多数早期前列腺癌具有激素依赖性,因而预后较好。(3肺癌骨转移:发生率为30%40%,预后很差,1年生存率在5%左右。(4肾癌骨转移:发生率高达25%,在切除肾脏原发灶后,部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向,因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。(5甲状腺癌骨转移:甲状腺癌也容易出现骨转移,病灶溶骨破坏程度往往
3、非常严重,病理性骨折的发生率很高,预防性内固定可有效地预防骨折发生,术后可配合131I内照射或放疗,预后良好。1.3影像学表现骨转移瘤在X线上可表现为溶骨性、成骨性及混合性3种。其中前者最多,形成虫蛀样或地图状骨质缺损,边界不清晰,边缘不规则,周围无硬化,无骨膜反应;成骨性破坏可见斑点状、片状致密影,甚至为象牙质样,骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大;混通讯作者:郭卫 Email:bonetumor 表1常见肿瘤骨转移的发生率和预后来源骨转移发生率(%中位生存期(月5年生存率(%骨髓瘤95100 2010乳腺癌6575 2420前列腺癌6575 4015肺癌3040 6 5肾癌2025
4、610甲状腺癌黑色素瘤1545 6 2年长期局部控制3412年中局部控制56612个月短期姑息控制783个月临终关怀910非手术治疗姑息性减压分块切除 整块切除图2Tomita脊柱转移瘤评分系统图3 脊柱转移瘤治疗流程表3脊柱转移瘤疼痛分类及治疗策略疼痛类型疼痛机制症状体征特点治疗策略局部疼痛肿瘤牵拉骨膜、局部炎症刺激局部酸痛、胀痛,一般有棘突叩痛甾体类药物治疗机械性疼痛椎体变形、结构不稳静止时不痛、活动时疼痛坚强内固定神经根性疼痛神经根受压或受刺激神经根支配区症状、长传导束症状、大小便障碍解除神经根及脊髓压迫70 指南导读 中国医学前沿杂志(电子版)2010 年 第 2 卷 第 2 期 率仅
5、约30%。因此,需同时进行经椎弓根内固定, 以减少由脊柱不稳定引起的神经功能障碍和疼痛 的发生率。 (2)椎体切除指佂:对外科治疗脊柱肿瘤导 致脊髓受压的文献进行总结发现,前路减压的效 果较好。其他研究者也同意脊髓受压的部位决定 减压的入路。由于脊柱转移瘤主要侵犯椎体,因 此对于全身条件好,预期生存时间较长的单一或 相邻2个节段的脊柱转移瘤应进行前方入路的椎体 切除。通过充分显露脊柱前侧,有利于彻底切除 肿瘤并减压,而后必须重建与内固定。肿瘤切除后 可采用骨水泥或人工椎体进行椎体重建,以保证前 柱的稳定性。术中应用钢板螺钉实施内固定时,仅 需固定到切除节段上、下相邻的一个椎体即可。 (3)全脊
6、椎切除指佂:对于预后良好、 Tomita评分3分的孤立脊椎转移瘤应按原发肿瘤 处理。手术可以采用前后联合入路,彻底切除肿 瘤,先行后路肿瘤切除,椎管减压,经椎弓根螺 钉内固定,而后进行前路椎体肿瘤切除内固定。 根据手术创伤和出血量的不同,前后路联合手术可 分期或同期完成。手术还可以采用后路一期全椎体 整块切除的方式,以获得更好的肿瘤局部控制。 Tomita等自1989年至2003年治疗198例脊柱转移瘤, 其中64例进行全椎体整块切除,结果全椎体切除的 病例2年生存率为66.6%,5年生存率达到46.6%。 2.3经皮椎体成形术及后凸成形术手术指征包 括:溶骨性病变;椎体后缘完整;由于椎 体变
7、形引起严重疼痛,但不能耐受全麻手术者; 不存在明确的神经根受压症状和体征。回顾性 和前瞻性研究均表明经皮椎体成形术及后凸成形 术在90%的病例可明显减轻疼痛,效果可持续1年 以上。该类手术在脊柱转移瘤患者的并发症发生 率为5%10%,高于骨质疏松或血管瘤病例,主 要是骨水泥外漏,但很少造成硬膜受压或肺栓塞 等严重并发症。 3四肢长骨转移瘤的外科治疗 四肢长骨是转移性肿瘤的好发部位之一。股 骨近段最为常见,其次为肱骨近段,膝关节和肘 关节以远骨转移瘤发病率较低。骨转移瘤患者中, 约10%可能发生病理性骨折。病理性骨折是导致骨 转移瘤患者死亡的重要相关事件,骨科医生应综合 考虑病理性骨折风险和患者
8、预期生存时间,选择最 为优化的治疗措施,预防病理性骨折的发生。 3.1四肢长骨病理性骨折的风险预测术前应 进行骨折风险评估,包括肿瘤类型、已接受的治 疗、患病时间、肿瘤大小、病灶位置、病变为溶 骨性或成骨性、病变是否引起症状等。1989年, Mirels回顾性研究了38例患者的78处长骨骨转移瘤 病变后制定了Mirels评分系统(表4),其4个变量 分别是:病灶位置(上肢、下肢、转子周围); 疼痛程度(轻度、中度、重度);病变类型(溶骨 型、成骨型、混合型;皮质破坏程度(1/3、 1/32/3、2/3)。Mirels评分合计12分,7分 表明病理性骨折风险较低(4%),8分时骨折风 险为15%
9、,而9分时骨折风险达到33%,当评分9分 时应进行预防性内固定。对Mirels评分系统的可重 复性、有效性和对不同经验水平训练背景的医生 适用性进行的研究结果显示,其可重复性较强, 适用于不同专业医生;单项中疼痛评分差异最 大,以下依次为皮质破坏程度、病变类型和病灶 位置;该评分整体敏感性达91%,特异性仅35%, 有2/3的病例可能接受了不必要的手术。尽管严格 表4长骨转移瘤病理性骨折Mirels评分 项目 部位 疼痛 病变性质 病变大小 Mirels评分 1分 上肢 轻度 成骨性 周径1/3 2分 下肢 中度 混合 周径1/32/3 3分 转子周围 重度 溶骨性 周径2/3 中国医学前沿杂
10、志(电子版)2010 年 第 2 卷 第 2 期 指南导读 71 遵循Mirels评分系统可能会导致一定程度的过度治 疗,但是一旦患者出现病理性骨折,后果将更为 严重。 3.2长骨转移瘤的手术指征除了进行Mirels评 分以外,还应综合其他因素进行考虑,包括: 患者一般情况良好,预期生存期12周;手术 治疗可以使患者获益(术后患者可以早期活动或 便于护理);孤立转移灶,原发灶已经彻底切 除或可治愈;已发生病理性骨折或病理性骨折 风险较高,Mirels评分9分,线片显示50%骨 皮质被破坏,病变直径超过2.5 cm,股骨小转子存 在破坏;放疗失败及持续性疼痛无法缓解者。 3.3长骨转移瘤的手术原
11、则手术操作的目的 是防止病理性骨折发生或恢复病理性骨折的连续 性;应尽力减少对骨周围软组织的损伤;选择最 有效的固定方式,使患者术后最短时间内恢复肢 体功能;皮质破坏不严重者,可用闭合性髓内钉 技术,破坏广泛者应切开清除肿瘤,填充骨水泥 和应用内固定;肿瘤破坏关节影响功能者可进行 肿瘤型关节置换;血运丰富者术前可行动脉栓塞 治疗;尽可能减少手术创伤和手术相关死亡率。 3.4长骨转移瘤的手术方法 3.4.1上肢长骨上肢长骨和肩胛带的骨转移性 肿瘤占全身骨转移瘤的20%,50%以上发生在肱 骨。通常在上肢,破坏范围大于75%才被认为是濒 临骨折的指标,手术适应证应适当严格。 (1)肱骨近端:在肱骨
12、近端,根据病变破坏 范围不同,通常可采用骨水泥填充及钢板内固定 或半肩关节置换的手术方式。如果患者预期生存 期较长,还可以选择异体骨假体复合物。当采用 假体置换手术时,应注意假体的悬吊,以免发生 偏移或脱位;应尽可能保留三角肌、腋神经和肩 袖;假体采用骨水泥固定。为防止肱骨上段假体 的脱位,应采用吊带或固定器悬吊制动68周。 (2)肱骨干:肱骨干部位转移瘤建议使用闭 合或开放带锁髓内钉固定,可以固定从肱骨外科 颈至髁上56 cm的区域,可同时辅以骨水泥。内 固定应力求牢固,如果肱骨干已经发生骨折或锁 钉固定不够牢固,术后应给予外固定架或支具辅 助外固定。在实施闭合髓内钉固定时,手术中应 从进钉


- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 转移 外科 治疗 专家 共识 20

限制150内