放射诊疗许可申请表2018.doc

《放射诊疗许可申请表2018.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放射诊疗许可申请表2018.doc（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上申请编号：鲁卫放申字 ( ) 第 号申请日期： 年 月 日 放射诊疗许可申请表申请项目 申请单位(盖章) 填表日期 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表逐页加盖单位公章。二、 “申请编号”及“申请日期”不要填写。三、 申请单位基本情况及申请许可项目由申请单位填写。四、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。五、 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处

2、填“无”，并用A4纸打印。六、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。七、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。八、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。九、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。十、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十一、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。十二、 申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称负

3、责人负责人身份证号地 址许可证编号联 系 人联系电话 机构总人数放射工作人员数统一社会信用代码组织机构代码医疗机构执业许可证有效期 年 月 日 至 年 月 日申请许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影

4、像诊断牙科X射线影像诊断提交资料1.放射诊疗许可申请表；2.医疗机构执业许可证副本复印件或设置医疗机构批准书（复印件）； 3.放射诊疗工作人员名单；4.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； 5.放射诊疗设备的防护、性能验收检测报告及本年度状态检测报告； 6.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机构意见 经办人(签字) 审核机构(盖章) 年 月 日卫生计生行政部门审查意见 经办人(签字) 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日发放许可证日期及编号日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号经办人（委托代理人）证明委 托 人 ： 单位名称 经办人（被委托人）： 经办人手机号码： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处单位公章（骑缝章）年 月 日专心-专注-专业