卫生监督协管表格模板(共35页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上可疑职业病患者登记与报告记录表姓名性别年龄身份证号工作单位工种可疑职业病名称工作单位电话患者电话接报方单位接报人姓名电话报告人报告日期专心-专注-专业职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表时间：地点：形式：主办单位：合作形式：参与人数：宣传品发放种类及数量：宣传主题：宣传小结：宣传活动评价：负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称： 地 址： 经济性质： XX市卫生局卫生监督所 年 月 日医疗机构从业人员情况登记表姓名性别年龄户籍岗位毕业学校及日期持有资格证及取

2、得资格证时间是否注册登记人登记日期监督检查情况登记表日期检 查 内 容监督员登记人医疗机构消毒效果监测情况登记表采样日期样品名称检验项目检验结果评价结果评价日期监督员医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表初次领证评审结果评审合格评审人员： 年 月 日审批意见同意发证，从事 科执业活动。签批领导： 年 月 日校验登记年度评 审 结 果效验人校验日期合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、

3、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格合格、 暂缓、 不合格注销登记注销原因： 登记人： 年 月 日领导意见：XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称： 地 址： 经济性质： XX市卫生局卫生监督所印制变 更 登 记日 期变 更 内 容申请人登记人监督检查情况记录日 期检 查 内 容监督员登记人从业人员卫生知识培训及健康检查情况日 期职工总数应检人数培训人数实检人数体检结果病人或带菌者管理情况健康人数五病人数姓 名患何病原工种调离情况公共用具监测登记表采样日期样品名称检验项目检验结果评价监督员备注卫生监测登记表日期样品数温度()湿度(%)风速(m/s)照度(L

4、ax)噪声(dD)可吸入尘(mg/m)CO(%)CO(mg/m)甲醛(mg/m)细菌总数(个/m)备注卫生行政处罚情况登记表处罚日期期处罚种类及内容执罚人备注XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）： 地 址： 建档单位： 建档时间： 水质监测结果登记表采样日期水源种类感官及化学指标毒理学指标细菌学指标放射指标监测项目数合格项目数登记人制水单位基本情况调查表单位名称地址主管部门隶属法人法人代表(负责人)电话许可证号水源种类从业人员男 人女 人培训人员供水范围供水入口消毒措施消毒方法水源建造时间投入使用时间硬化绿化供水方式日供水量涉水卫生安全产品有： 是否索取卫生许可证准件水源周围卫生情况：水

5、源水质卫生质量：存在的主要卫生问题：制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况日 期职工总数应检人数培训人数实检人数体检结果病人或带菌者管理情况健康人数五病人数姓 名患何病原工种调离情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）： 地 址： 建档单位： 建档时间： （五）、厕所卫生监督巡查 厕所 座；男 座；女 座厕所公布男女位置样式洗手设施蹲位小便池 小便槽洗手设施蹲位教学楼水冲式旱棚学生公寓水冲式旱棚运动场水冲式旱棚其他水冲式旱棚学校突发公共卫生事件卫生监督巡查时间突发事件名称发病原因发病人数死亡人数处理结果病人处理隔离治疗 转诊治疗应急预防接种处理疫苗种类 接种人数消毒处理消毒药品 消毒方式责任

6、人行政处罚结果罚款 警告 拘留 其他 学校平面示意图 北 医疗机构基本情况登记表单位名称地 址法定代表人负责人电 话经济性质发证机关职业许可证登记号核准诊疗科目建筑面积（平方米）业务用房面积（平方米）服务方式服务对象机构类别分类定性床位数注册资金（万元）执业许可证有效期执业医师数执业助理医师数注册医师数执业护士数注册护士数高级职称人数中级职称人数初级职称人数乡村医生数其他从业人员人数各种规章制度：临床用血业务：母婴保健业务：涉传染病业务：大型医疗设备：备注：公共场所经营单位基本情况调查表单位名称地址主管单位隶属法人法人代表/负责人电话许可证号经营项目分类旅店业套房间 m标准间间m普通间间洗浴业

7、单人间 间 m喷头 个双人间间m普通间 m头 个理发美容业有无皮肤痛、头癣患者专用理发工具有无环境卫生状况文化娱乐场所专用吸烟室有无周围有无工业污染有无商场书店禁止吸烟标志有无室内是否采用湿式清扫是否污染箱、痰盂有无设立公共饮水处有无是否采用湿式打扫是否垃圾是否做到日产日清是否专用消毒间有无消毒设施有无消毒方法公共用品设备公共设施配备公共卫生间 间 m流水洗手间间 m建筑结构和现场情况：场所用具卫生质量：备注：卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2.信息内容：注明发现

8、问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容） 甘肃省卫生监督协管文书 公共场所巡查登记表单位名称 法定代表人/负责人 经营地址 联系电话 经营项目 卫生许可证号 1、证照应齐全：卫生许可证完备有效 是 否从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是 否卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是 否2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹 是 否3、室内通风换

9、气良好，空气清洁 是 否4、旅店业 应有消毒间及消毒措施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否 洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒 是 否 无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是 否5、浴室业 应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑 是 否 应有消毒间及其消毒设施和药品 是 否 浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味 是 否 应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志 是 否 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒 是 否6、理发美容业 应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布 要清洁、要经常清洗，物品分类存放

10、 是 否 应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专 用箱内 是 否7、歌舞厅 茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是 否8、游泳池 应设有性病、皮肤病禁游标识 是 否 应设有更衣室、沐浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉 是 否 游泳和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录 是 否沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味 是 否对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒 是 否被巡查人签名： 卫生监督协管员签名： 年 月 日 年 月 日备注： 此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。 甘肃省卫生监督协管文书 生活饮用水巡查登记表被巡查人 法定代表人/负责人 地址

11、 水源类型：地表水地下水 联系电话 供水人口 巡查中发现如下问题： 1、未取得卫生许可证向外供水。 2、没有建立生活饮用水管理制度。 3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案 4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生 许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 6、没有配备水净化设施、设备。 7、没有配备消毒设备、设施。 8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 9、没有本年度出厂水水质检测报告书。 10、未发现以上问题。被巡查人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注： 此记

12、录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。 甘肃省卫生监督协管文书 学校卫生巡查登记表被巡查人： 法定代表人/负责人 地 址： 联系电话： 巡查中发现如下问题：1、未成立以学校校长为第一责仁人的学校传染病防控管理机构。 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告机构。 3、寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校、不足600名的非寄宿制学校未按标准配备专业技术人员。 4、无学校传染病突发事件应急预案。5、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。6、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。7、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和登记记录表。8

13、、未建立学生健康管理制度、每年对学生进行体检、未建立学生健康档案。9、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。10、未对学生进行健康知识和传染病预防知识的宣传。11、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。12、未制定饮用水突发污染事故应急预案。13、供、管水从业人员未取得“健康合格证明”和“卫生知识培训合格证”。14、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，并做好消毒记录。15、分散式供水(自备井、水窖等)没有卫生安全防护措施；未对

14、水质进行消毒。16、分散式供水(自备井、水窖等)周围30米内有生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、污水管线或污水沟等污染源、17、提倡学校采用开水作为学生饮水。对供应开水的学校，现场检查盛装开水的器皿是否定期消毒并加盖上锁、18、教师课桌、课椅是否达到每人一席。19、冬季采暖期室温是否在1618之间。20、学生宿舍是否一人一床，上铺防护栏是否符合安全要求。21、新建教学楼是否每层设厕所。22、宿舍是否有换气窗，是否通风良好。被巡查人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日备注： 此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。 甘肃省卫生监督协管文书 医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称

15、法定代表人/负责人 地 址 联系电话 一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是 否诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 是 否医疗机构执业许可证按时效验 是 否二、人员资格：抽查医生 护士 被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否被抽查职业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否聘用非卫技人员（无资质、为未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写人员姓名：（ ） 是 否三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动独立 是 否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处之台

16、、医疗废物桶等医疗用具） 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得有灰尘 是 否工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是 否医疗用品应拜放整齐，盛放在有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项病例：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病例记载一致 执业人员签名 字迹清晰五、传染病报告传染病报告卡 有 无，传染病报告员 有 无，程序和要求 是 否 知晓。半年内诊治传染病人 例，已报告 是 否，疫情报告数与门诊日志记录一致 是 否传染病报告无迟报漏报现象 是 否六、医院感染控制：消毒人员培训 是 否； 消毒管理制度健全秉悬挂在

17、墙上 是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标识明确 是 否消毒药剂：戊二醛过氧乙酸含氯消毒剂 其他 消毒剂按要求配制 是 否，标有名称，配置日期及失效日期 是 否处置器内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否消毒器械：紫外线灯 高压灭菌 其他 ，消毒器械有效 是 否，使用规范 是 否，消毒记录完整 是 否抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是 否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁型 是 否，浸泡消毒 是 否，重复使用 是 否处置台上 是 否 发现放有用过的一次性医疗用品。设置医疗废物暂存点 是 否， 布局合理 是 否， 有明显标志 是 否通风良好 是 否， 分类存放 是 否， 医疗废物收集桶 是 否黄色收集袋 有 无， 与生活垃圾混放 是 否， 医疗废物运转是 否备有防所物品医疗废物处理：集种处置、 焚烧、 填埋、 其他 。医疗污水处理：符合要求 是 否， 医疗废物建立登记台账 是 否被巡查人： 卫生监督员： 年 月 日 年 月 日 备注： 此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。学校基本情况学校名称 地址 ；联系人 联系电话 校办公室电话 ；校长姓名 性别 名族 文化程度 证件名称 证件号码 学校性质 ；学校办学许可证号 组织机构代码 ；学校年级数