用药差错报告表(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上民丰县人民医院门诊药房发错药登记本 药剂科 发错药登记表差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：药名 剂量 剂型给药途径给药时间 疗程 配伍 其他_差错药品是否发给患者： 是 否 其他_患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）是 否 其他_差错类别： A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差

2、错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡 其他_患者伤害情况： 死亡（直接死因）： 死亡时间：年月日 抢救（措施）： 残疾（部位、程度）： 暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复 无明显伤害引发差错的因素：选错药 处方辨认不清缩写药名相似 外观相似 分装稀释标签 其他：发生差错的场所：病房药房 门诊或社区药房 诊所护士站 患者家中其他_引起差错的工作人员职位：初级药师中级药师高级药师护士医师其他_其他与差错相关的工作人员：初级药师 中级药师高级药师 护士 医师 其他_发现差错的人员职位：初级药师中级药师高级药师护士医师患者其他_差

3、错是如何发现或避免的：患者年龄：性别： 男 女 诊断：差错相关药品：商品名： 通用名： 生产厂家：剂型：剂量 / 浓度： 包装类型：包装容器大小：是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：是 否 其他_差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境 （如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议： 制表：中国药学会医院药学专业委员会报 表 说 明 用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防

4、差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。填写报表者可信赖以下承诺：l 自愿报告。报告内容不作为纠纷和处罚的依据；l 个人信息保密。系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向：l 处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等；l 药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、疗程等；l 药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等；l 过期药品；l 用药指导、标签等。报告方式：l 电子邮箱：l 传真报告：010-l 电话报告：010-意见反馈： 收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。专心-专注-专业