沙东街道社区服务需求调查问卷及社区资源访问提纲(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上问卷类型编号 家庭编号 社区服务需求调查问卷亲爱的朋友，您好：为了了解您所在社区服务需求的情况，提升您所在社区的生活环境与居住品质，推动和谐社区建设，受政府委托，我们在开展本调查。调查不涉及个人隐私，对问题的回答也无所谓对错，请您根据自己的实际情况回答。谢谢您的支持和协助！ 中山大学社会学与社会工作系 2011年6月管理与投诉电话：020-调查对象甄别：1、本区居民； 2、年龄18岁及以上。 访问记录被访者情况被访者姓名联系电话其他联系方式QQ：家庭所在地_(街道、居委会)访问员姓名访问员编号访问日期 2011年 月 日 访问时间 时 分 到 时 分(24小时制)（一

2、）个人基本情况1.1 出生 年 月。1.2 性别： 1、男； 2、女。1.3 民族： 1、汉族； 2、少数民族（请注明） 。1.4 您的户口所在地：1、广东省外；2、广东省内（非广州市）；3、广州市内。1.5 您的户口性质： 1、非农户口（是否农转居：1、是；2、否）； 2、农业户口。 1.6 您现在的政治面貌是：1、中共党员； 2、共青团员； 3、民主党派； 4、群众。1.7 您的宗教信仰是：1、 佛教； 2、道教； 3、天主教； 4、 基督教； 5、 回教(伊斯兰教)；6、 其他宗教；7、 拜神； 8、无宗教信仰； 9、不清楚。1.8 您的受教育程度：1、小学及以下； 2、初中； 3、高中

3、； 4、中专； 5、技校； 6、大专； 7、自考本科； 8、本科； 9、研究生及以上。1.9 您现在的职业是：1、普通务工人员（例如: 普工、小摊贩、服务员、保安员、快递员、摩的司机、清洁工、洗头工等、废品回收员、搬运工、建筑工、保姆、钟点工等）；2、小店主、一般管理人员或一般技术人员（例如: 水果店店主、五金店店主、烟酒店店主、小食店店主、理发店店主、出租车司机、小花店店主、文员、班组长、一般技术工人等）； 3、中高级管理人员或中高级技术人员（例如: 会计师、工程师、部门主管/经理、教师、医生、护士、培训师、厂长等）； 4、公务员；5、国企高管（例如: 董事、总经理等）；6、私营企业主（例如

4、: 董事长、总经理等）；7、自由职业者 (例如: 作家、设计师、摄影师、股票买卖者、网店店主等）；8、失业中；9、不工作；10、其它（请注明: _）； 11、军人。1.10 您的婚姻状况： 1、未婚； 2、丧偶； 3、离婚； 4、已婚。1.11 您的家庭（指核心家庭或经济共同体）成员共有 人，其中18岁以下 人、65岁以上 人。1.12 您的家庭结构：1、老年空巢家庭； 2、单亲家庭； 3、独居；4、其它(请注明)_.1.13 您现在居住的房屋所有权：1、自有； 2、租赁； 3、其它(请注明) 。1.14 您现在的居住类型：1、楼房； 2、平房； 3、其它(请注明) 。1.15 您家庭住房总面

5、积： 平方米。1.16 您在该社区居住了多久： 年_月。1.17 您每月家庭总收入： 元。（二）文体活动回答3、4的都跳至2.62.1 据您了解，社区是否经常组织一些文体教育活动：1、经常开展；2、偶尔；3、从来没有；4、不清楚 2.2 如果有，您是否经常参加文体教育活动：1、经常参加； 2、偶尔参加；3、从来不参加 不参加的原因是 。2.3 您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要：1、非常好，足以满足； 2、比较好； 3、一般；4、不太好； 5、非常差，无法满足我的需要。（三）家庭服务情况3.1 您对所在的社区发放国家规定给予家庭救助金方面满意吗（例如对城市低保、失业者及遇意外

6、灾害的家庭发放救济金）：1、非常满意 ； 2、比较满意； 3、一般；4、不太满意； 5、非常不满意； 6、不清楚。3.2 您对婚姻生活的满意度如何：1、非常满意； 2、比较满意； 3、一般； 4、不太满意； 5、非常不满意。 3.3 您觉得跟自己的孩子关系怎么样：1、非常好； 2、比较好； 3 、一般； 4、不好； 5、非常不好。3.4 您的孩子最需要您操心的问题是：1、学业问题（成绩差、听课困难、学习态度不端正等）；2、情绪问题（暴躁易怒、焦虑、抑郁、自卑等）；3、行为问题（违反校规等）；4、交际问题（内向冷漠、不善交际、经常与人发生矛盾等）。3.5 您认为社区有必要通过讲座、宣传和娱乐活动

7、等形式来对社区居民进行家庭生活教育吗：1、非常有必要； 2、有必要； 3、一般；4、没必要； 5、根本不需要； 6、不清楚。3.6 您最想要了解哪种家庭生活知识（可多选）：1、夫妻相处之道； 2、管教子女的方法； 3、家务知识； 4、家庭理财知识； 5、家庭发展规划。（四）青少年服务4.1 针对社区中青少年群体，您认为需要开展哪些服务活动（可多选）：1、特长班； 2、文体竞赛； 3、夏令营、冬令营等假日团队活动； 4、托管班； 5、志愿活动； 6、家教信息； 7、课业辅导； 8、科普讲座； 9、其它（请注明） 。4.2 您觉得针对青少年需要开展哪些成长辅导类活动（可多选）：1、心理辅导； 2、

8、专项训练（例如自信心培养、智力开发等）； 3、生涯规划； 4、情感指导； 5、其它（请注明） 。（五）残障康复服务情况5.1 您所在社区对满足残障人士基本生活需要方面，做得如何(例如设置残障人士通道、残障人士洗手间等)：1、非常好； 2、比较好； 3 、一般； 4、不好； 5、非常不好。5.2 您所在社区的居民对残障人士的关怀程度如何：1、非常关心； 2、比较关心； 3、一般； 4、不太关心； 5、漠不关心.5.3 您的病理障碍是：_。5.4 您在哪里与谁一起生活：1、与妻子（或丈夫）一起生活；2、在家里与父母一起生活；3、在监护人 (或亲戚) 的家里，与他们一起生活；4. 在专门的服务中心

9、(或医院) 里，与其他病友一起生活；5. 以上都不是, 请自己填写 。5.5 您的基本收入来源是： 1. 残疾人生活补助金； 2. 自己工作； 3. 父母(或亲戚)的帮助； 4. 以上都不是（请注明） 。（六）老年人服务6.1 针对老年群体，您觉得哪类服务最有必要：1、小时工； 2、保姆； 3、陪护； 4、修理（家电、家具等）；5、日常生活用品配送； 6、其它（请注明） 。6.2 您觉得老年人日间照顾服务需要提供哪些项目内容（可多选）：1、膳食提供； 2、文体娱乐； 3、接送服务； 4、卫生护理； 5、床位配备； 6、其它（请注明） _。6.3 在下列各项中，您认为哪项服务可以满足社区中老年人

10、的精神需要（可多选）：1、文体娱乐； 2、文化学习； 3、心理咨询； 4、个案辅导； 5、小组活动； 6、其它（请注明） 。 6.4 您觉得在以下各项中，哪些服务可以满足社区中老年人的健康需求（可多选）：1、日常护理； 2、日常体检； 3、健康知识讲座； 4、专家咨询； 5、其它（请注明） 。（七）外来流动人员服务访问员请注意：问题7.1-7.3只问外来流动人员 7.1 您对本地的适应程度如何：1、非常适应； 2、适应； 3、一般； 4、不适应； 5、很不适应。7.2 如果不适应，表现在哪些方面（可多选）：1、语言； 2、交通； 3、饮食； 4、环境气候； 5、人际关系； 6、其它（请注明）

11、。7.3 对您来说，您觉得以下哪方面服务（权益）是最需要的（可多选）：1、求职（信息、平台）； 2、技能培训； 3、子女教育； 4、住房（信息、平台）； 5、社会保险（办理）； 6、法律援助； 7、劳动维权； 8、紧急救助；8、文化知识； 9、娱乐休闲; 11、社区交往; 12、心理辅导； 14、健康与卫生咨询。 15、其他（请注明）_。（八）劳动就业服务8.1 您了解相关的就业救助政策吗：1、非常了解； 2、比较了解； 3、一般； 4、不太了解； 5、完全不了解。8.2 请问您所在的社区是否有以下劳动就业方面的服务（可多选）：1、待业登记； 2、就业信息服务； 3、技能培训； 4、就业安置；

12、 5、其它（请注明） 。8.3 在您看来，以下哪些就业服务是您最需要的（可多选）：1、技能培训； 2、就业推荐； 3、就业信息；3、就业辅导（包括心理辅导等）； 5、招聘会； 5、其他（注明） 。 6、都不需要； （十）社区组织培育及志愿者队伍建设10.1 您所在的社区是否开展过社区志愿服务活动：1、有； 2、无。10.2 您所在社区开展过哪些志愿服务（可多选）：1、家庭修配服务； 2、家政服务； 3、老年人服务； 4、青少年服务； 5、扶孤助弱服务； 6、法律援助服务； 7、治安巡逻服务； 8、残疾人服务； 9、医疗卫生服务；10、环境绿化服务； 11、其他（请注明） 。10.3 本社区开展

13、过的社区志愿服务活动的组织者主要是（可多选）：1、青年志愿者组织； 2、妇女志愿服务队； 3、党员志愿者服务队； 4、村（社区）热心人士； 5、其他 （请注明） 。10.4 您认为本社区的志愿服务在哪些方面需要改进（可多选）：1、服务水平； 2、服务内容形式； 3、服务活动的组织； 4、服务组织体系的管理与完善； 5、其他 （请注明） 。 10.5 您认为本社区居民对志愿者服务的支持态度如何：1、非常支持； 2、一般； 3、不支持； 4、无所谓。10.6 您认为本社区哪一个群体最需要志愿服务（可多选）：1、残障人士； 2、青少年； 3、老年人； 4、精神病康复患者； 5、下岗/失业者； 7、外

14、来务工者； 7、其他（请注明） 。10.7 您认为本社区需要哪些志愿服务（可多选）：1、家庭修配服务； 2、家政服务； 3、老年人服务； 4、青少年服务； 5、扶孤助弱服务； 6、法律援助服务； 7、治安巡逻服务； 8、残疾人服务； 9、医疗卫生服务； 10、环境绿化服务； 11、其他 （请注明） 。10.8 您是否愿意参与社区志愿服务：1、是； 2、否。 10.9 您觉得有无必要建立社区志愿服务站来规范管理社区的服务：1、有必要； 2、无必要； 3、无所谓。（十一）邻里关系与社区参与11.1 您愿意参与到社区组织的活动中吗：1、非常愿意； 2、 比较愿意； 3、一般； 4、不太愿意； 5、

15、根本不愿意。11.2 您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会的处理的方式满意吗：1、非常满意； 2、比较满意； 3、一般；4、不太满意； 5、非常不满意； 6、不清楚。11.3 据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议：1、经常； 2、不经常； 3、从没有。11.4 据您了解，社区对居民意见或建议的反馈工作做得如何：1、非常好； 2、比较好； 3、一般；4、比较差； 5、非常差。11.5 您家与邻居关系如何：1、经常往来； 2、来往较少； 3、认识；4、不认识； 5、有矛盾。11.6 您对社区目前邻里关系的状况满意吗：1、非常满意； 2、比较满意； 3、一般；4、不太满意； 5、非常不满意

16、。 （十二）社区医疗健康服务12.1 今年以来，您通常采取何种方式治病呢：1、一般不看病； 2、自己买药； 3、去小诊所； 4、去社区医疗服务中心； 5、上区级或以上医院； 6、其他（请注明）_。12.2 您享受到了哪些医疗救助(可多选)：1、免费体检； 2、减免医疗费； 3、医疗保险补贴； 4、其他（请注明）_； 5、 无。12.3 如果社区举办医疗和健康知识讲座，您是否愿意参加呢？ 1、非常愿意； 2、 比较愿意； 3、一般； 4、不太愿意； 5、 极不愿意。12.4 针对社区中的医疗健康服务，您觉得他们应该在哪方面提升服务质量：1、医疗服务环境； 2、服务态度； 3、服务形式的多样化；4

17、、为社区居民建立健康档案； 5、医疗水平； 6、其它（请注明） 。（十三）社区互助13.1 请评价一下，您得到的帮助中，主要来自哪里：1、政府部门； 2、工作单位； 3、家人；4、朋友； 5、邻居街坊； 6、亲戚；7、社会组织（民间组织）； 8、志愿者； 9、部队； 10、其他（请注明）_。13.2 如果有给您提供过帮助的社会组织(民间组织)，请问帮助最大的这个组织是 。13.3 请选择您在社区生活中，得到的具体物质帮助有哪些（可多选）：1、生活补助金； 2、住房或租房的特惠； 3、购买药品方面的特惠；4、城市公共交通的特惠； 5、购买火车票或飞机票的特惠；6、拥军优惠（理发、洗车、按摩等）；

18、 7、其它（请注明） 。13.4 请选择在您在社区生活中，得到的具体非物质帮助有哪些（可多选）：1、联谊活动； 2、上学或技能培训； 3、有名额限制的工作安排； 4、体育训练； 5、心理咨询或辅导； 6、其它（请注明）_ 。（十四）社区服务需求评价14.1以下服务，根据实际情况回答下表（注意：“是”则“”，“否”则“”）。服务项目您是否需要您是否用过您是否便利您对社区该项服务开展是否满意便民服务子女教育青少年服务家庭服务残障康复服务老年人服务外来流动人员服务社区矫正服务邻里关系与社区参与社区医疗健康服务劳动就业服务社区环境改善社区社会组织孵化培育志愿者队伍建设其他社区服务（请注明）14.2您对社区下列方面满意程度如何：非常满意比较满意一般不太满意非常不满意卫生状况绿化车辆停放及管理噪音控制环境污染管理治安环境专心-专注-专业