防沉迷认证申请表.doc

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空中网客服中心第 1 页 （共 1 页）防沉迷防沉迷认证认证申申请请表表真 实 姓 名联 系 电 话帐 号所玩游戏的名称 游戏所在的大区服务器注 册 邮 箱注册帐号身份证号码密保信息（曾绑定过何种密保） 邮箱密保 手机密保 密保卡 手机账号锁 未绑定所有服务器下的角色名称（选填）充值记录 （如有充值 请提供近期充值记录，如时间 金额 充值方式等，越详细越好）请附上请附上您的身份证正反面照片您的身份证正反面照片（该服务受理需冻结您的账号 7 天，申请业务封停期间游戏内高级账号等自动消耗物品仍会自动消耗）再次重复您的帐号再次重复您的帐号_本人已本人已阅读阅读并并同意接受同意接受以下协议以下协议本申请表全部内容均真实无误，若有不实之处，本人愿承担因此所产生的一切后果及相关责任。本申请表全部内容均真实无误，若有不实之处，本人愿承担因此所产生的一切后果及相关责任。本人授权空中网游戏客服中心按上述要求操作。本人授权空中网游戏客服中心按上述要求操作。申请人手写签名：申请人手写签名： 申请日期（年申请日期（年/ /月月/ /日）：日）：空中网客服中心第 2 页 （共 1 页）客服传真 010-68109006申请人下载本表后，请在规定位置粘贴清晰、有效的身份证影印件，并手工签署申请人亲笔签名和日期。 温馨提示：任何非手工签署亲笔签名的申请件将视为无效，有可能导致您的服务申请无法进行受理。