中国透析血管通路现状(中文版)ppt课件.ppt

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1、程程 谦谦大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 肾内科肾内科中国透析血管通路现状中国透析血管通路现状中国血管通路情况中国血管通路情况谁来建立血管通路谁来建立血管通路各类型血管通路建立各类型血管通路建立主要内容主要内容2013年度血液透析网络登记数据年度血液透析网络登记数据 截止截止20132013年年1212月月3131日，我国血液透析患者情况日，我国血液透析患者情况20132013年血透患者年血透患者数据登记的注册中心数据登记的注册中心36373637家，较家，较20122012年增加年增加2.8%2.8%。登记在透存活。登记在透存活血液透析患者血液透析患者283,581283,581人

2、，较人，较20122012年增加年增加35,56535,565人。人。项目项目例数例数总登记患者数量总登记患者数量324，811在透存活患者例数在透存活患者例数283,581新导入透析患者例数新导入透析患者例数73,936新增死亡患者例数新增死亡患者例数12,910新增肾移植患者例数新增肾移植患者例数1,807中国血液透析现状中国血液透析现状2013年度血液透析网络登记数据年度血液透析网络登记数据血管通路使用情况血管通路使用情况2011、2012及及2013年在透存活患者血管通路情况年在透存活患者血管通路情况血管通路血管通路2011年年2012年年 2013年年自体内瘘自体内瘘65.1%67.

3、7%68.16%中心静脉置管中心静脉置管 27.4%26.3%26.9%移植血管移植血管0.4%0.4%0.37%其他其他7.6%5.6%4.57%中国血液透析现状中国血液透析现状血管通路使用情况血管通路使用情况中国血液透析现状中国血液透析现状血管通路使用情况血管通路使用情况中国血液透析现状中国血液透析现状2013年度血液透析网络登记数据年度血液透析网络登记数据血管通路使用情况血管通路使用情况中国血液透析现状中国血液透析现状血管通路使用情况血管通路使用情况中国血液透析现状中国血液透析现状2014年上海市透析登记报告年上海市透析登记报告新增血透患者血管通路新增血透患者血管通路年末血透患者血管通路

4、年末血透患者血管通路中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心项目项目例数例数在透存活患者例数在透存活患者例数405完成血液透析例数（月）完成血液透析例数（月）5000透析机台数透析机台数96完成完成CRRT例数（月）例数（月）130床旁血滤机台数床旁血滤机台数5腹膜透析患者例数腹膜透析患者例数173中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心血管通路血管通路2011年年2012年年 2013年年自体内瘘自体内瘘91.5%90.0%89.0%中心静脉置管中心静脉置管4.5%5.2%6.2%移植血管移植血管0.4%0.4%0.3%其他其他3.6%4.4%

5、4.5%中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心血管通路血管通路2011年年2012年年2013年年自体内瘘自体内瘘（全国）（全国）65.1%67.7%68.16%自体内瘘自体内瘘(我院）我院）91.5%90.0%89.0%1 1、总体比例要显著高于全国水平，主要得益于术者深厚手术造诣。、总体比例要显著高于全国水平，主要得益于术者深厚手术造诣。2 2、随着时间发展自体内瘘比例有所下降与本中心透析患者透析龄延长，、随着时间发展自体内瘘比例有所下降与本中心透析患者透析龄延长，自身内瘘血管衰竭有关。自身内瘘血管衰竭有关。特点：特点：中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化

6、中心我院血液净化中心 (year)(%)中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心 (year)Patients 手手术术例例数数每年完成手术例数，现每年完成近每年完成手术例数，现每年完成近800例。例。中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心Total: n=10374First: n=5063Second: n=3279Third: n=1060Others(4): n=972中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心初次内瘘手术患者及第二次、三次内瘘手术患者

7、比例初次内瘘手术患者及第二次、三次内瘘手术患者比例中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心我院血液净化中心我院血液净化中心中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心例数例数我院血液净化中心我院血液净化中心中国血液透析现状中国血液透析现状长期导管完成例数长期导管完成例数中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心内瘘手术通畅率内瘘手术通畅率 达到达到95%现手术完成例数现手术完成例数 600-700例次例次/年年总完成例数总完成例数 近近10，000例次（例次（20余年）余年）血管通路患者特点血管通路患者特点p反复造瘘失败的患者较

8、多反复造瘘失败的患者较多p患者血管条件差患者血管条件差（动脉硬化严重，静脉血管直（动脉硬化严重，静脉血管直径较细径较细1.5mm)p性别和年龄、原发病因素性别和年龄、原发病因素（老人、女性、（老人、女性、糖尿病患者较多）糖尿病患者较多）p有合并症内瘘者较多有合并症内瘘者较多p高位内瘘者较多高位内瘘者较多承担本地区承担本地区80-90%血管通路手术量血管通路手术量中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心中国血液透析现状中国血液透析现状我院血液净化中心我院血液净化中心中国血管通路情况中国血管通路情况谁来建立血管通路谁来建立血管通路各类型血管通路建立各类型血管通路建立主要内容

9、主要内容内内科科肾肾内内科科血化血化液中液中净心净心外外科科血血管管外外科科泌泌尿尿外外科科骨显骨显外微外微科外科外 科科谁来完成血管通路手术？谁来完成血管通路手术？ 进行血液透析血管通路手术的医生叫做血管通进行血液透析血管通路手术的医生叫做血管通路医生。这些医生可以使来自血管外科，泌尿外科路医生。这些医生可以使来自血管外科，泌尿外科，心胸外科，移植外科，普外科和其它学科，心胸外科，移植外科，普外科和其它学科 ；同；同时也可以是来自肾内科的医生。如果有必要把进行时也可以是来自肾内科的医生。如果有必要把进行通路手术的肾内科医生和其它医生区分开的话，可通路手术的肾内科医生和其它医生区分开的话，可以

10、称为以称为肾内科肾内科- -血管通路外科医生血管通路外科医生。谁来完成血管通路手术？谁来完成血管通路手术？ 没有人生来就是外科医生，是经过培训成为外科医生。没有人生来就是外科医生，是经过培训成为外科医生。肾内科医生也是可以被培训成为外科医生。肾内科医生也是可以被培训成为外科医生。谁来完成血管通路手术？谁来完成血管通路手术？u对于透析治疗的理解以及他们与慢性肾脏病及透析患者紧密联系，他们在透析血管通路的护理上扮演着重要角色，对CKD患者相关并发症能够及时有效处理。uCKD及透析患者在以前的治疗及处置中对设备及医护人员都很熟识。由于熟悉可以不必在一个新的中心和一个新的医生商询手术事宜，可以及时地推

11、进血管通路的手术时间。u与患者联系密切，对血管通路可以系统监测、评估；可以在特定的情况下进行超声多普勒检查及血管内治疗。肾内科的医生进行血管通路手术优势肾内科的医生进行血管通路手术优势谁来完成血管通路手术？谁来完成血管通路手术？ 积极地从事积极地从事AVF手术并在大学里教授手术并在大学里教授AVF手术的技巧，推进了桡动脉头手术的技巧，推进了桡动脉头静脉端端吻合的操作静脉端端吻合的操作, 代表美国肾内科医生为他们的患者进行透析血管通路代表美国肾内科医生为他们的患者进行透析血管通路手术的最早期尝试。手术的最早期尝试。 在他在他30多年的职业生涯中完成了多年的职业生涯中完成了5000多次的血管通路手

12、术，在推广多次的血管通路手术，在推广AVF手术的技术方面是最多产的作者之一手术的技术方面是最多产的作者之一 。中国中国进行血管通路手术的肾内科医生代表进行血管通路手术的肾内科医生代表Ivanovich教授（美国）教授（美国）Konner医生医生(德国德国) 很多血管通路很多血管通路AVF手术是由肾内科医生完成，在北京、上海、大连等地手术是由肾内科医生完成，在北京、上海、大连等地区有一些肾内科医生完成大量的血管通路手术。（已超过区有一些肾内科医生完成大量的血管通路手术。（已超过5000例）例）中国血管通路情况中国血管通路情况谁来建立血管通路谁来建立血管通路各类型血管通路建立各类型血管通路建立主要

13、内容主要内容自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘Cimino-Brescia-1966v头静脉头静脉 cephalic veincephalic veinv贵要静脉贵要静脉 basilic veinbasilic vein手手术术前的前的检查检查内内 容容相关性相关性动脉系统动脉系统l动脉质量影响瘘管部位选择动脉质量影响瘘管部位选择l阳性，禁止桡阳性，禁止桡A-A-头头V V端端内瘘端端内瘘l决定是否采用上臂瘘管决定是否采用上臂瘘管静脉系统静脉系统l提示提示V V回流问题，影响瘘管部位回流问题，影响瘘管部位选择和制作选择和制作l利于选择理想静脉利于选择理想静脉l可能影响造瘘部位选择可能影响造瘘部位选择

14、l可能引起狭窄或损害造瘘血管床可能引起狭窄或损害造瘘血管床l可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择心血管评价心血管评价 l血管通路可能影响心输出量血管通路可能影响心输出量u外周血管搏动征外周血管搏动征uAllenAllen试验试验u双侧上肢血压双侧上肢血压是否水肿是否水肿检查静脉走行检查静脉走行上臂粗细上臂粗细中心中心V V或外周或外周V V插管插管上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史n心衰证据心衰证据供制作动静脉内瘘的血管（供制作动静脉内瘘的血管（动脉系统动脉系统）肱肱动动脉脉桡桡动动脉脉股股动动脉脉分分支支尺尺动动脉脉腘腘动动脉脉胫胫后后动动脉脉胫胫前前动动脉脉股股深

15、深动动脉脉穿穿动动脉脉旋股外动脉旋股外动脉旋股内动脉旋股内动脉自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘供制作动静脉内瘘的血管（供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统静脉系统）头头静静脉脉贵贵要要静静脉脉前臂前臂正中正中静脉静脉大隐大隐静脉静脉及其及其属支属支小小隐隐静静脉脉阴部外阴部外浅静脉浅静脉腹壁浅腹壁浅静脉静脉旋髁浅旋髁浅静脉静脉股外侧股外侧静脉静脉股内侧股内侧静脉静脉自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘静脉与动脉吻合术式静脉与动脉吻合术式自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘侧侧动静脉内瘘侧侧动静脉内瘘端侧动静脉内瘘端侧动静脉内瘘端端动静脉内瘘端端动静脉内瘘侧侧吻合侧侧吻合端侧吻合端侧吻合自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘动静

16、脉动静脉人工血管人工血管PTFE血管移植血管移植 -1973移植物动移植物动-静脉内瘘静脉内瘘（Graft Vascular Access)手术指征：手术指征：自身血管条件差自身血管条件差 （动、静脉纤细、短缺或闭塞）（动、静脉纤细、短缺或闭塞） ( (动脉粥样硬化、狭窄）动脉粥样硬化、狭窄）多次造瘘手术失败史多次造瘘手术失败史前臂血管不可利用前臂血管不可利用 移植物动移植物动-静脉内瘘静脉内瘘（Graft Vascular Access)移植物材料移植物材料动静脉动静脉人工血管人工血管u自身大隐静脉自身大隐静脉u同种异体血管同种异体血管u人造血管人造血管(e-PTEE)30AV graft:

17、 动静脉动静脉人工血管人工血管带袖套的导管带袖套的导管: Cuffed catheter -1990适应症适应症: :1、内瘘未成熟而急需要血透者、内瘘未成熟而急需要血透者2、肾移植前过渡期的患者、肾移植前过渡期的患者3、对于一部分生命期有限的尿毒症、对于一部分生命期有限的尿毒症患者患者4、患有严重的动脉血管病的患者、患有严重的动脉血管病的患者5、低血压而不能维持瘘管血流量的、低血压而不能维持瘘管血流量的患者患者6、心功能衰竭不能耐受内瘘的患者、心功能衰竭不能耐受内瘘的患者33注意事项注意事项: :v尽可能不要置在未成熟尽可能不要置在未成熟的的A-VA-V径路侧径路侧v固定缝线应于袖套长牢固定

18、缝线应于袖套长牢后剪除（一般后剪除（一般4 4周）周）v术中或术后应用影像设术中或术后应用影像设备确定导管头端位置备确定导管头端位置（上腔静脉和右心房交（上腔静脉和右心房交界处）界处）带袖套的导管带袖套的导管左侧颈内静脉置管左侧颈内静脉置管 右侧无法置管时选右侧无法置管时选 用较长导管（用较长导管（40cm40cm以上）以上）因左侧颈内静脉入无名因左侧颈内静脉入无名静脉的角度较大，撕脱静脉的角度较大，撕脱鞘不要全部进入体内易鞘不要全部进入体内易异位至奇静脉不通畅率异位至奇静脉不通畅率较高较高带袖套的导管带袖套的导管经股静脉置入带袖套导管经股静脉置入带袖套导管 右侧首选隧道右侧首选隧道开口于腹壁

19、，呈开口于腹壁，呈“S S”形尖端位置形尖端位置应位于下腔静脉无应位于下腔静脉无法建立其他通路时法建立其他通路时的无奈之举，长期的无奈之举，长期卧床病人卧床病人带袖套的导管带袖套的导管v高位自体内瘘高位自体内瘘v多次内瘘失败多次内瘘失败v表浅静脉细或反复损坏表浅静脉细或反复损坏v动脉流量低动脉流量低v肥胖、女性、老年、儿童肥胖、女性、老年、儿童v高凝状态高凝状态v 疑难血管通路建立疑难血管通路建立上臂内瘘血管解剖上臂内瘘血管解剖高位自体动静脉内瘘高位自体动静脉内瘘v是指以肘部以上血管行动静脉吻合内是指以肘部以上血管行动静脉吻合内瘘术，动脉多采用近肘关节处肱动脉瘘术，动脉多采用近肘关节处肱动脉主

20、干或其主要分支主干或其主要分支,静脉常采用头静脉静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等。v临床上常用的吻合方式为：头静脉临床上常用的吻合方式为：头静脉肱动脉内瘘、贵要静脉转位肱动脉肱动脉内瘘、贵要静脉转位肱动脉内瘘、移植血管搭桥动静脉内瘘。内瘘、移植血管搭桥动静脉内瘘。上臂肘窝内瘘（正中静脉）上臂肘窝内瘘（正中静脉）高位自体动静脉内瘘高位自体动静脉内瘘上臂肘窝内瘘（头静脉）上臂肘窝内瘘（头静脉）高位自体动静脉内瘘高位自体动静脉内瘘上臂头静脉内瘘上臂头静脉内瘘高位自体动静脉内瘘高位自体动静脉内瘘上臂贵要静脉浅置移位内瘘上臂贵要静脉浅置移位内瘘高位自体动静

21、脉内瘘高位自体动静脉内瘘上臂直接贵要静脉内瘘上臂直接贵要静脉内瘘高位自体动静脉内瘘高位自体动静脉内瘘长期血管通路并长期血管通路并发症发症并发症并发症！肢体缺血肢体缺血窃窃血综合征血综合征 动动脉瘤脉瘤血管非血栓血管非血栓性狭窄性狭窄 感染感染肿胀手肿胀手综合征综合征 血栓形成血栓形成 长期血管通路并发症长期血管通路并发症 血管血管狭窄狭窄AVF: 血管血管狭窄狭窄的好的好发部位发部位长期血管通路并发症长期血管通路并发症AVG:血管血管狭窄狭窄的好的好发部位发部位4-29% arterial anastomosis2% midgraft47% venous anastomosis11% 6060

22、，明显降低血流量，明显降低血流量) )间置小口径移植血管间置小口径移植血管重建血管吻合口重建血管吻合口远端血管旁路转流远端血管旁路转流内瘘结扎、另外部位建立内瘘内瘘结扎、另外部位建立内瘘长期血管通路并长期血管通路并发症发症 远远端缺血端缺血窃血综合症处置：窃血综合症处置：左手窃血综合症左手窃血综合症 原有未被发现的大中央静原有未被发现的大中央静脉狭窄或阻塞脉狭窄或阻塞长期血管通路并长期血管通路并发症发症 静脉高压静脉高压p瓣膜功能不全，静脉逆流瓣膜功能不全，静脉逆流p整个肢体的水肿整个肢体的水肿, ,浅静脉曲张浅静脉曲张长期血管通路并长期血管通路并发症发症 静脉高压静脉高压治疗措施：治疗措施：保守治疗n肢体抬高n压迫治疗手术治疗结扎有功能的瘘管静脉成形术，球囊扩张或支架植入中心静脉的重建静脉旁路转流术 切忌在瘤样扩张处反复穿刺，因有造成逐渐增大破裂的危险切忌在瘤样扩张处反复穿刺，因有造成逐渐增大破裂的危险长期血管通路并长期血管通路并发症发症 假性动脉瘤假性动脉瘤原原 因：因：反复穿刺导致血管壁薄弱纤维组织代替胶原组织覆盖穿刺点，在血管高压状态下易导致瘤样扩张u节段性血管置换节段性血管置换u保留原吻合口的血管置换保留原吻合口的血管置换u另选部位再建动静脉内瘘另选部位再建动静脉内瘘 长期血管通路并长期血管通路并发症发症 假性动脉瘤假性动脉瘤治治 疗：疗：