伸肌腱自发性断裂临床路径标准住院流程(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上伸肌腱自发性断裂临床路径（2016年版）一、伸肌腱自发性断裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为伸肌腱自发性断裂（ICD10：S66.951）。行手部肌腱缝合术（ICD9CM-3：82.451）、手部肌腱移位术（ICD9CM-3：82.561）肌腱移植术（ICD9CM-3：83.811）。（二）诊断依据。根据手外科学（王澍寰主编，人民卫生出版社，2011）第三版。1.病史：无明显外伤史或只有轻微的动作即发生肌腱断裂，有大量手部重复屈伸动作史或类风湿性关节炎、骨折、滑膜炎、痛风等病史。2.体格检查：患肢手指（5指中任何一指或多个手指）突发背伸无力或不能，无患

2、区神经功能障碍及其他肌肉、肌腱损伤，无明显肿物可触及。体表脂肪层较薄、体表标志明显者在肌腱走行区明显空虚，伸指时不能触及肌腱滑动和张力。3. 辅助检查:手及前臂彩超及MRI检查。（三）治疗方案的选择及依据。根据手外科学（王澍寰主编，人民卫生出版社，2011）第三版。肌腱自发性断裂，由于长时间的磨损，炎性侵蚀等作用，肌腱断端多粗糙、不整齐，不宜做直接缝合。需根据断裂的部位、功能影响、年龄及职业要求，选择手术方案。1.新鲜肌腱自发性断裂，断端损伤不严重，无明显短缩者，可直接行伸肌腱缝合术。2.陈旧肌腱自发性断裂，断端短缩，缺损大者，可行肌腱移位术/移植术。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路

3、径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：S66.951伸肌腱自发性断裂疾病编码。2.病变局限，仅行肌腱缝合术、移植术或移位术即可修复伸指功能。3.除外已无法修复断裂的伸肌腱，需行关节融合的患者。4.除外伸指肌腱区断裂，表现为锤状指的患者。5.除外所有伸肌腱近止点处撕脱或同时伴有撕脱性骨折的患者。6.除外伸肌腱于腱腹联合处断裂的患者。7.除外术中见明显的痛风石、肿瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱断裂，手术时需同时处理病因的情况。8.除外合并其他部位的外伤性肌腱断裂或自发性断裂。9.除外对伸肌腱自发性断裂有较大影响的疾病（如心脑血管疾病或糖尿病等）。10.除外对创口愈合有影响的疾病（如糖尿病等）。11.

4、除外需要在患肢以外其他部位切取肌腱作为移植物供体的情况。12.除外癔症、癫痫等原因造成的不定期肢体不自主抽搐的情况 。（六）术前准备（术前评估）3天，所必须的检查项目。1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、常规免疫检查。2.胸部X光片、心电图。3.手及前臂彩超及MRI检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）选择用药。2.预防性用药时间为术前30分钟。3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第4-6天。（九）术后住院恢复第5至8天。1.必须观察的项目：

5、每日局部换药，观察切口皮肤血运变化、肿胀及渗出情况，酌情调整包扎松紧度及引流条。2.观察体温变化及切口红、肿、热、痛情况，防止或及时处理局部感染。3.术后用药：（1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。（2）其他对症药物：改善循环、消肿、止痛等。4.物理治疗5.正确、确实的石膏外托固定（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常。2.切口无异常，外固定完好。3.无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析。1.并发症：本病因病情轻重程度和患者就诊时间的不确定性，相应采取的治疗方法有所不同，应严

6、格掌握入选标准。入选的患者仍有术中无法修复肌腱的连续性和运动功能、术后切口感染累及肌腱、创口长期不愈合的风险。术后石膏托外固定松动、患肢不适当活动等意外原因造成修复后肌腱再次断裂的也应视为变异情况。2.合并症：部分患者合并痛风、类风湿性关节炎、糖尿病、滑膜炎、肌腱滑膜结核等疾病，术后可能会影响切口的愈合、皮肤血运、肢体肿胀和远期肌腱粘连程度，需同时治疗或延期治疗。二、伸肌腱自发性断裂临床路径表单适用对象: 第一诊断为伸肌腱自发性断裂患者（ICD-10: S66.951）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7-9日日期住院

7、第1天住院第2天住院第3天(手术前1日)临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据病史、查体、超声、MRI等，行术前讨论，确定手术方案决定麻醉方式 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书

8、写 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱： 手外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查、胸片、心电图 请相关科室会诊（根据情况）长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 根据检查结果进行相关的进一步检查或提请相关科室会诊长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备 明日在全麻或臂丛麻醉下行手部伸肌腱探查、缝合术，肌腱移位/移植术 术前禁食水 如需预防性使用抗生素，抗生素试敏主要护理工作 核对个人信息，告知医保事宜

9、入院宣教 安全教育 介绍主管医生和责任护士 晨检注意事项 正确采集及留取标本 护理等级评定 药物过敏史 既往病史 在陪检护士指导下完成辅检 做好晨晚间护理 术前常规准备（腕带、对接单）术区备皮 术前宣教 心理护理 告知术前禁食水注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名日期 住院第4天(手术当日)住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2日）临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无

10、明显改变临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变主要诊疗工作 手术，术后给予石膏托外固定 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意引流量，根据引流情况明确是否拔出引流管 注意观察体温 注意伤口情况 注意石膏托外固定是否确实 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔出引流管 注意观察体温 注意伤口情况 注意石膏托外固定是否确实重点医嘱长期医嘱： 全麻/臂丛麻醉+强化后护理常规 术后护理常规 特殊疾病护理/一级护理 明日普食 抬高患肢 患者既往基础

11、用药临时医嘱： 心电血压监护、吸氧补液（根据病情） 术前30分钟抗生素静点长期医嘱： 术后护理常规 一级护理 饮食 脱水（根据情况） 止痛药物 理疗 抬高患肢 患者既往基础用药临时医嘱： 换药 镇痛长期医嘱： 术后护理常规 一级护理 饮食 理疗 脱水（根据情况） 拔除引流（根据情况） 抬高患肢 患者既往基础用药临时医嘱： 换药（根据情况）主要护理工作 常规护理：监测生命体征 确认禁食水 准确对接患者；安全护理 疼痛护理：评估与术前对照，对症护理，宣教镇痛方法 注意患肢肿胀程度。 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 切口护理：密切观察伤口敷料渗出情况。按时换药，防止感染。 疼痛护理：若患肢

12、疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛药。 术后心理与生活护理 观察术区血运及肿胀情况 观察患者情况 观察术区血运及肿胀情况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名日期 住院第7天（术后第3日）住院第8天（出院前日）住院第9天（出院日）临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为伸肌腱自发性断裂病情评估：评估患者病情有无明显改变主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写

13、 注意观察体温 注意伤口情况，有无感染 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成病程记录等 完成出院记录，病案首页，出院诊断书， 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理，外固定时间及去除外固定后的功能练习等重点医嘱长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 理疗 患者既往基础用药临时医嘱： 换药长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 理疗 患者既往基础用药临时医嘱： 换药出院医嘱： 嘱_日拆线换药，去除外固定（根据出院时间决定） 在医生指导下适当功能锻炼防止肌腱粘连 一月后门诊复诊 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者情况 观察术区血运及肿胀情况，有无切口感染 观察石膏托外固定情况 观察石膏托外固定情况 瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法 告知随诊的意义 协助患者及家属做好出院准备 告知出院流程，指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名专心-专注-专业