急性左心衰竭临床路径(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上急性左心功能衰竭临床路径一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD10：I50.102）（二）诊断依据：根据欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1. 呼吸困难（端坐呼吸）；2. 肺部干湿性罗音；3. 胸片肺淤血或肺水肿表现；4. 心电图和超声心动图提示心脏病变的客观证据。（三）选择治疗方案的依据：根据欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南 1. 一般治疗：吸氧，心率、血压和指氧监测； 2. 稳定血流动力学的措施：控制心室率、降压药或升压药的应用； 3. 消除肺淤血水肿的治疗措施：利尿剂的应用； 4. 改善心脏生物学效应药物的应用。（四）标

2、准住院日为7-10天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：I50.102急性左心功能衰竭疾病编码；2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必须的检查项目：1. 血气分析；2. 血常规、尿常规；3. 肝肾功能、电解质、血糖；4. 心肌血清标志物；5. 凝血功能，D-二聚体；6. 心电图；7. 心电监测；8. 胸部X光片；9. 超声心动图。（七）出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）：1. 呼吸困难缓解，平卧位无气短；2. 肺水肿消退，淤血明显减轻；3. 心率和血压稳定。（八）有无变异及原因分析：1. 病情危重，需气管插管

3、及人工呼吸机辅助呼吸；2. 合并肾功能不全需血液透析；3. 合并急性心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗；4. 合并严重感染不易控制者；5. 等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性左心衰竭（ICD10：I50.102）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-10天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科10分钟到达急诊科10-60分钟住院第1天主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步

4、诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗 上级医师查房 确定下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征重点医嘱长期医嘱 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱 描记18导联心电图 化验血气、血常规、血清心肌标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱 心力衰竭常规护理 特级护理 吸氧 卧床 记24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物

5、 吗啡3-5mg iv 拍床旁胸片 做床旁UCG 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱 心力衰竭常规护理 特级护理 吸氧 卧床 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱 利尿剂的应用 扩血管药的应用 升压药的应用 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常药物 抗菌药物的应用 复查血气、电解质主要护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 心衰护理常规 特级护理 心衰护理常规 特级护理 静脉取血病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1. 2. 无 有， 原因:1. 2. 护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

6、时间住院第2天住院第3天住院第4天主要诊疗活动 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查床旁胸片 复查电解质、血气 进一步完善有关检查如血脂、尿常规、便常规、甲状腺功能、凝血功能、血沉、CRP等 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质重点医嘱长期医嘱 心力衰竭常规护理 特级护理 吸氧 卧床 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱 复查床旁胸片 复查电解质 利尿剂应用 扩血管药的应用 升压药的应用 纠正水电解质和酸

7、碱平衡紊乱长期医嘱 心力衰竭常规护理 特级护理 吸氧 卧床 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱 复查床旁胸片 复查电解质 利尿剂应用 扩血管药的应用 升压药的应用 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱 心力衰竭常规护理 I级护理 吸氧 卧床 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱 复查电解质 利尿剂应用 扩血管药的应用 升压药的应用 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 I级护理病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.无 有， 原

8、因:1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5天住院第6天住院第7-10天主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰竭常规治疗 复查床旁胸片 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰竭常规治疗 复查床旁胸片 病情稳定者可转普通病房 如果患者可以出院： 通知患者和家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱 心力衰竭常规护理 I级护理 吸氧 卧床 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱 复查电解质 利尿剂应用 扩血管药的应用 升压药的应用 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 心力衰竭常规护理 II级护理 卧床 床旁活动 普食 心衰常规治疗长期医嘱 心力衰竭常规护理 II级护理 卧床 床旁活动 普食 心衰常规治疗临时医嘱 出院带药主要护理工作 心力衰竭常规护理 I级护理 心力衰竭常规护理 II级护理 出院准备指导 心力衰竭常规护理 II级护理 出院宣教病情变异记录无 有，原因:1. 2. 无 有，原因:1. 2. 无 有，原因:1. 2. 护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名专心-专注-专业