药理学病例分析ppt课件.ppt

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1、药理学病例分析讨论组成员： 韦信伟 宣泽胜 谢轼初 黄 芳 何远姑 患者，男，70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸（心率120140次/ 分），随后急诊入院。患者自述：高血压病史25年，间断服用抗高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短，2周前原可轻松完成的体力活动现在都无法进行，且症状逐渐加重，夜间常因呼吸困难而被迫坐起，3天前开始不 得 不 斜 卧 在 躺 椅 上 才 能 入 睡 。 检 查 ： 血 压165/95mmHg，心率120次/分，双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低，QRS间期0.08s，心房颤动。胸部X线检查：显示心脏扩大，肺间质水肿, 并有少量胸水

2、。心脏彩超：左心室收缩功能明显障碍，射血分数为15%20%，并伴有左心室扩大。诊断：1.慢性心功能不全（收缩功能障碍型） 2.原发性高血压。 治疗：住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯噻嗪、地高辛出院继续治疗。详细解析（二）哪些药物可用于治疗慢性心功能不全？该病人能使用受体阻断药吗？为什么？详细解析（三）赖诺普利、呋塞米、地高辛分别属于哪类药物, 治疗慢性心功能不全的原理是什么?详细解析详细解析（六）赖诺普利、氢氯噻嗪对血钾有影响吗？（一）解析： （1）定义：心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液

3、输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。 （2）分类：根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰。 临床上根据病变的心脏和淤血部位，可分为左心、右心和全心心衰，其中以左心衰开始较多见，以后继发肺动脉高压，导致右心衰，单纯的右心衰较少见。现将收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰的表现，分别予以讨论 （A）左心衰竭症状 ：左心衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血。 疲劳、乏力：平时四肢无力 。呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果。劳力性呼吸困难” 阵发性夜间呼吸困难等等。 急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗

4、入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征。 （B）右心衰竭症状 胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振恶心、呕吐、腹胀便秘及上腹疼痛症状。个别严重右心衰竭病例，可能发生失蛋白性肠病。肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，可有夜尿增多。 肝区疼痛：肝脏淤血肿大后，右上腹饱胀不适，肝区疼痛 。呼吸困难：在左心衰竭的基础上，可发生右心衰竭后，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时有所减轻。 （C）：体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭后引起的变化，主要有以下几方面。 全心衰竭症状 充血性心力衰竭常并发心律失常肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。

5、 心律失常充血性心力衰竭 肺部感染充血性心力衰竭 肝功能不全心功能不全 肾功能不全 水与电解质紊乱 （二）解析：ACEI、利尿药、受体阻断药、强心苷类药、扩血管药、非苷类正性肌力药可用于治疗慢性心功能不全。该病人不能使用受体阻断药，因为患的是收缩功能障碍型心衰，受体阻断药能抑制心肌收缩力，可导致病情加重。（三）解析：（1）赖诺普利属于ACEI药物，其治疗慢性心功能不全的原理是：A.降低外周阻力降低心脏后负荷；B.减少醛固酮生成：降低前负荷；C. 抑制心肌及血管重构：改善心功能；D.对血流动力学影响：扩张外周血管等，改善心功能；E.降低交感神经活性：改善心功能。（2）呋塞米属于高效利尿药，其治疗

6、慢性心功能不全的原理是：增加尿量，降低血容量，降低前负荷。同时能迅速扩张容量血管（静脉），减少回心血量，缓解心衰所致的肺水肿。（3）地高辛属于强心苷类药物，具有正性肌力作用（增强心肌收缩力）和减慢心率作用，使心脏输出量增加，同时使衰竭心脏的耗氧量降低，故能治疗慢性心功能不全（治疗收缩功能障碍型心衰），对单纯性舒张功能障碍型心衰无效。（四）解析：因为使用了呋塞米，它是高效排钾利尿药，易引起低血钾而低血钾是诱发强心苷中毒因素中最易诱发者，故需要及时补充氯化钾，以防出现低血钾。理论上所有有电解质紊乱均可诱发强心苷中毒，如低/高血钾，低/高血钙，低/高血钠，低/高血镁。另外：缺氧、同时使用异丙肾上腺素

7、等也易诱发强心苷中毒。（五）解析：A.快速型心律失常：室性心律失常（如室性早搏）；B.缓慢型心律失常：窦性心动过缓；C.色室（视觉）障碍：黄、绿视症（上述为3个停药指标，有其中之一者马上停药），故应该用通俗易懂的语言向病人讲解清楚。如每天数脉搏，低于60次/min，即停药。心跳快慢不一（出现快速型心律失常等），也停药。原来无色盲，一旦看任何东西均呈黄色或绿色，也停药。并及时回医院就诊。（六）解析：（1）赖诺普利有轻度潴留K+的作用，能使血钾升高。故要注意血钾浓度。即高血钾 （2）氢氯噻嗪可引起低血钾，它能抑制远曲小管近端Na+-Cl-公转运子，抑制NaCl的重吸收。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了K+-Na+交换。尿中排除出Na+、Cl-外，K+得排泄也增加，长期服用可引起低血钾。即低血钾