第二十二章肝疾病病人的护理(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上原发性肝癌 原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于4050岁年龄段，男女比例约为2：1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。1.病因 原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为与肝炎病毒感染、黄曲霉素污染、饮水污染等因素有关。2.病理生理 （1）大体类型 按全国病理协作组分类(1982年)，肝癌的大体类型可分以下四种：结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型。以结节型多见。 （2）组织学分型 按组织病理学可分为肝细胞型肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、胆管细胞

2、型肝癌(cholangiocarcinoma，CC)和混合型三类。最常见的是肝细胞型，约占90。 （3）转移途径 原发性肝癌的预后远较其他癌为差，早期转移是其重要因素之一。3临床表现 早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。 （1）症状 肝区疼痛：为最常见和最主要症状。 消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。 （2）体征 肝大，为中、晚期肝癌的主要l临床体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。

3、癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。晚期病人可出现黄疸和腹水。 （3）其他 可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症；如发生肺、骨、脑等肝外转移，还可呈现相应部位的临床症状。此外，病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。4.辅助检查 （1）实验室检查 甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。 血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。 肝功能及乙肝抗体系

4、统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。 （2）影像学检查 B型超声检查：能发现直径为23cm或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90，是目前肝癌定位检查中首选的种方法。X线检查：腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬高。 CT和MRl检查：能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1Ocm左右的小肝癌，诊断符合率达90以上。放射性核素扫描：应用l98金、99m锝, 131碘玫瑰红、ll3铟等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率

5、为8590。但直径小于3cm的肿瘤不易在扫描图上表现出。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：属侵袭性检查手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。 （3）肝穿刺活组织检查多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。 （4）腹腔镜探查经各种检查未能确诊而临床文高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。5.处理原则 以手术为主的综合治疗。早期手术切除是目前治疗肝癌最为有效的方法，小肝癌的手术切除率高达80以上，手术死亡率低于2，术后5年生存率可达6070。大肝癌目前主张应先

6、行综合治疗，争取二期手术。 （1）手术治疗 肝切除术：癌肿局限于l个肝叶内，可作肝叶切除；已累及1叶或刚及邻近肝叶 者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除；位于肝边缘的肿 瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬化的小肝癌，可采用距肿瘤2cm以 外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留30的正常肝组织，对有肝硬 化者，肝切除量不应超过50。 适应证 1)全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转 2)肿瘤局限于肝的1叶或半肝以内而无严重肝硬化。 3)第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。 禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、

7、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。 手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化疗。 根治性手术后复发肝癌的手术：肝癌根治性切除术后5年复发率在50以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。 肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约60病人在6个月内复发，预后差，一般不考虑。 （2）非手术治疗 局部治疗肝动脉栓塞化疗(TACE) 放射治疗 免疫治疗 中医中药治疗 基因治疗6.常见护理诊断 （1）预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期

8、限有关。 （2）疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。 （3）营养失调：低于机体需要量 与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。 （4）潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。7.护理措施 （1）加强心理支持，减轻悲哀。 （2）减轻或有效缓解疼痛 （3）改善营养状况 术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。 术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低

9、血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。 （4）并发症的预防和护理 出血 1)术前：改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少；因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前3天给维生素K，肌内注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血

10、，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。 2)术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此，术后应注意预防和控制出血：严密观察病情变化：术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100300ml，若血性液体增多，

11、应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、凝血因子I、输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。 肝性脑病 1)术前：术前3天进行肠道准备，链霉素19，一天2次，或卡那霉素l9，一天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。 2)术后：病情观察：病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝性脑病。肝性脑病常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑

12、翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧34天，以提高氧的供给，保护肝功能。避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋12ml加人生理盐水100m1)，使肠道pH保持为酸性。口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链芳香族氨基酸的比例失调。肝性脑病者限制蛋白质摄入，以减少血氨的来源。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。 膈下积液及脓肿：膈下积液和脓肿是肝切除术后

13、的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意： 1)保持引流通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后35天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。 2)加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后l周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90以上等表现时，应疑有膈下积液或膈下脓肿。 3)脓

14、肿引流护理，若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。 4)加强支持治疗和抗菌药的应用护理。 （5）其他 维持体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄人量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。 介入治疗的护理 1)介入治疗前准备：向病人解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药

15、品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。 2)预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。 3)导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml(25Uml)冲洗导管。 4)栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。 发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于385，可予物理、

16、药物降温。 肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。 恶心、呕吐为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。 当白细胞计数4109L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。 5)并发症防治：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。 6)拔管护理：拔管后局部加压l5分钟

17、，卧床24小时防止局部出血。8.健康教育 （1）注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，作AFP测定、B超检查；以期早期发现，及时诊断。 （2）坚持后续治疗。病人和家属应了解肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗的疾病，目前已有不少病人被治愈，应树立战胜疾病的信心，根据医嘱坚持化疗或其他治疗。 （3）注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制食盐的摄人量。 （4）保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。 （5）病人应注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作。 （6）自我观察和定期复查。嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。定期随访，每23个月复查AFP、胸片和8超检查。若发现临床复发或转移迹象、病人情况良好，可再次手术治疗。 （7）给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，尽可能平静舒适地渡过生命的最后历程。专心-专注-专业