神经外科6个病种临床路径(共44页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009年版）一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002） 用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应

2、迟钝；嗅觉、视觉受损。2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者）， 要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。3.对于严密观察保守

3、治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.所必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）血型；（3）凝血功能；（4）肝肾功能、血电解质、血糖；（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（6）胸部X光片，心电图；（7）头部MRI；（8）颅底CT扫描；（9）视力、视野检查。2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和

4、精神智力评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。3.手术内固定物：颅骨固定材料等。4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。5.输血：视手术出血情况决定。（九）术后住院恢复10天。1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。2.术后用药：抗癫痫药物。（十）出院标准。1.患者一般状态良好，饮食恢复。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.复查头颅MR

5、I显示肿瘤切除满意。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗

6、工作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约影像学检查 预约视力、视野检查 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完善术前准备 术者查房 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 凝血功能 肝肾功能、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部X光片，心电图 头颅MRI 颅底CT 视力、视野检查 必要时查心、肺功能长期医嘱： 一级护理 饮食

7、长期医嘱： 一级护理 术前禁食水 通知家属临时医嘱： 备皮、剃头 麻醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 完成入院宣教 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前准备病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术当天）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作 手术室内核对患者信息无误 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 完成手术记录和术后记录 完成病程记录 观察患者视力变化 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 完

8、成病程记录 观察视力视野 观察有无脑脊液鼻漏重点医嘱长期医嘱： 一级护理 禁食水 多参数心电监护 吸氧 脱水治疗临时医嘱： 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野长期医嘱： 一级护理 流食临时医嘱： 换药 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 血常规 肝肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理 半流食临时医嘱： 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患

9、者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后第5天）主要诊疗工作 完成病程记录 观察视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 复查血常规 复查肝肾功能及血电解质 预约头颅MRI检查 嘱患者在床上坐起锻炼 嘱患者在床上坐起锻炼重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征临时医嘱： 血常规 肝肾功能

10、及血电解质 头颅MRI检查长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10天（术后第6天）住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）主要诊疗工作 观察切口情况 神经系统查体 记录术后症状和体征变化 嘱病人离床活动 切口拆线 切口换药 复查血常规、肝肾功能及

11、血电解质 停用脱水药物 观察神经系统体征变化重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 停用脱水药物主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13天（术后第9天）住院第14天（术后第10天）主要诊疗工作 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果

12、 评估手术效果 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 出院通知 出院带药主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 帮助病人办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名颅后窝脑膜瘤临床路径(2009年版)一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3: 01.51）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学

13、分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：颈痛，颅内压升高症状，肢体力弱，感觉障碍，脑神经受累，小脑损害体征，锥体束症等。2.辅助检查：头颅MRI，CT，DSA提示病变。3.术中病理证实。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.手术：枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路颅后窝脑膜瘤切除术。2.术前栓塞（酌情）。3.残余肿瘤术后放射治疗（酌情）。（

14、四）标准住院日为12-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003颅后窝脑膜瘤疾病编码。2.当患者同时并发其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必需的检查项目:（1）血常规、血型，尿常规；（2）凝血功能；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）头颅MRI平扫加强化（冠、矢、轴位）;（6）病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴位）；（7）脑神经功能检查（视力，视野，电测听，脑干诱发电位）。2

15、.根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。2.术前30分钟预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：颅后窝脑膜瘤切除术。3.手术内置物：手术内固定材料。4.术中用药：抗菌药物、激素、脱水药、麻醉常规用药。5.输血：视术中情况决定。6.病理：冰冻加石蜡切片。（九）术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目：头颅MRI，余根据患者具体情况安排。2.术后选用激素，用药时间为3-5天。（十）出院标准。1.切口愈合良好。2.无颅内感染。3.无需住院处理的并发

16、症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.不耐受DSA检查的患者，可行CTA/MRV等。2.术中必要时使用内镜辅助，以减少神经、血管的损伤。3.术中可使用CUSA等。4.术中行脑干听觉诱发电位（BAEP），面神经、三叉神经监测，降低术中脑神经损伤几率。 二、颅后窝脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD9-CM-3: 01.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5

17、天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 依据体检，进行相关的术前检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前讨论 完成术前准备与术前评估 预约术中电生理监测 完成术前小结，术前讨论记录 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 安排手术 术中监测：BAEP，面神经、三叉神经监测 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 观察术后病情变化重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食临时医嘱： 神经系统专科查体（四肢肌力检查，小瞳孔眼底检查，步

18、态检查等） 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片 MRI平扫加强化（冠、矢、轴），病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴） 脑神经功能临床检查（视力和视野，电测听，脑干诱发电位） 心、肺功能（视患者情况而定）长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞） 术前医嘱：明日全麻下行枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路行颅后窝脑膜瘤切除术 术前禁食水 抗菌药物 激素（根据术前瘤周水肿情况定） 一次性导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 生命体征监测（每2小时一次） 多功能监护，吸氧 可进流食（无术后功能障碍

19、者），胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者） 接引流（术中置放引流者） 尿管接袋计量 补液 抗菌药物，激素，抑酸等药物 神经营养药（必要时） 控制血压和血糖等内科用药临时医嘱： 止血，镇痛，止吐 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理。 头颅CT 主要护理工作 介绍病房环境，设施和设备 入院护理评估 宣教，备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 观察有无吞咽障碍 随时观察患者病情变化 术后心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天术后第1天住院第7-9天术后第3天至住院第12-14天（出院日）主要诊疗工

20、作 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外引流 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理） 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 上级医师查房，注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病历书写 调整激素用量，逐渐减量 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全 上

21、级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理重点医嘱长期医嘱： 一级护理 流食 控制血压和血糖 激素临时医嘱： 镇痛 补液（酌情） 拔除引流管（如术中置放）长期医嘱： 二级护理 半流食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血压和血糖临时医嘱： 换药 腰椎穿刺测压、放液（必要时）出院医嘱： 出院带药 康复治疗（酌情） 残余肿瘤放射治疗（酌情）主要护理工作 观察患者生命体征情况 术后心理与生活护理 观察有无吞咽障碍 观察患者生命体征情况 术后心理

22、与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名垂体腺瘤临床路径(2009年版)一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.临床

23、表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。2.辅助检查：（1）检查视力、视野；（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；（3）头颅CT。3.实验室检查：可出现内分泌激素水平异常。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.手术：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。2.术后酌情行内分泌激素治疗。3.术后酌情行放射治疗。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断

24、符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，（肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；（3）心电图、胸部X

25、线平片，头颅正侧位X光片。2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。3.口服强的松 5mg tid3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。3.手术内置物：（1）硬脑膜修补片（经蝶手术）；（2）颅骨固定材料（开颅手术）。4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。5.输血：视

26、术中情况决定。6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。（九）术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。（十）出院标准。1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）。4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：（1）个别垂体微腺瘤须

27、申请垂体动态强化磁共振检查；（2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；（3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择，以及是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗。 4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力。5.术后激素

28、替代治疗。6.术后随访，包括症状、内分泌学和影像学检查。二、垂体腺瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 术前评估 初步确定手术方式和日期 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论

29、记录，上级医师查房记录 根据患者病情确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松 5mg tid） 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项 实施手术 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 激素替代（必要时）临时医嘱： 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 内分泌检查：性激素六项，生长激素，-（肢端肥大症），甲功五项（T3、T

30、4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm） 24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时） 请眼科会诊（查视力、视野） 头颅正侧位X光片 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 肺功能、超声心动（视患者情况而定）长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 患者既往基础用药 口服强的松 5mg tid3日（术前垂体功能低下患者） 口服抗菌药物（经碟入路） 抗菌药物眼液滴鼻 tid3日（经蝶入路者）临时医嘱： 术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路垂体腺瘤切除术 术前禁食水 一次性导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 平卧位（

31、术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周） 次日改半流食/其他 氧气吸入，心电监护 记24小时出入量 补液 激素替代：氢化可的松100mg iv Q12h（经蝶）/地塞米松5-10mg iv Q12h(开颅) 静脉抗菌药物（经碟入路） 控制血压和血糖 必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物）临时医嘱： 抗菌药物（术前0.5小时用） 氢化可的松100mg（术中用） 镇痛，止吐 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 治疗尿崩药物（尿崩症状时用） 头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情） 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境，设施和设备 入院护理评估 宣教，备皮等术前准

32、备 提醒患者明晨禁食水 随时观察患者病情变 术后心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天（术后第1-2天）住院第6-13天（术后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 注意视力变化 复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 调整激素用量，逐渐减量 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口

33、服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 完成出院记录、病历首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 将“垂体腺瘤随访表”交患者重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食 氢化可的松100mg iv Q12h/或地塞米松5-10mg iv Q12h 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） 抗菌药物应用3天（经碟手术后） 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） 控制血压和血糖

34、临时医嘱： 补液：保持出入量平衡 血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病) 电解质（尿多者）长期医嘱： 强的松5mg tid 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） 控制血压和血糖等内科用药（口服）临时医嘱： 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 经额手术拆线（5天） 相关激素水平（垂体腺瘤类型）出院医嘱： 出院带药 激素替代治疗，逐渐减量（酌情） 残余肿瘤放射治疗（酌情） 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 随时观察患者情况 术后心理与生

35、活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名小脑扁桃体下疝畸形临床路径（2009年版）一、小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD-10：Q07.0）行枕下中线入路减压术（ICD-9-CM-3:01.24）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：（1）病情通常进展缓慢，多呈进行性加重，临床症状可与畸形程度不一致；（2）

36、神经根症状：枕项部疼痛，上肢麻木，肌萎缩，言语不清，吞咽困难等；（3）上颈髓及延髓症状：如四肢乏力或瘫痪，感觉障碍，椎体束征阳性等；（4）小脑症状：常见为眼球症状，小脑性共济失调等；（5）如合并脑积水，可有颅内压增高症状，通常合并脊髓空洞。2.辅助检查：（1）枕颈部MRI检查：显示小脑扁桃体下降至枕大孔水平以下；（2）头颅CT或MRI可显示合并脑积水；（3）颈部、胸部MRI了解是否合并脊髓空洞；（4）颅颈交界区X线片、CT和MRI是否合并颅底畸形。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民

37、军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.明确诊断为小脑扁桃体下疝畸形，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗，手术首选枕下减压术。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属详细交待病情。3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现因脑积水导致的严重颅内压增高征象，必要时予急诊手术。（四）标准住院日为15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q07.0小脑扁桃体下疝畸形疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）4 天。1.所必需的检查项目：

38、（1）血常规、血型，尿常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（5）胸部X光片、心电图；（6）颈椎MRI，头颅CT；（7）肌电图、体感及运动诱发电位。2.根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。2.预防性用抗菌药时间为术前30分钟。3.如置管引流，手术后可预防性应用抗菌药物3-5天。（八）手术日为入院第5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：枕下中线入路减压术。3.手术内固定物：颅骨和脊柱固定材料。4.术中用药：激素。（九）术后住

39、院恢复10天。1.必须复查的检查项目：血、尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，凝血功能，颈椎MRI，头颅CT，肌电图、体感及运动诱发电位。2.术后用药：激素，视病情应用脱水药物。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，饮食恢复，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅CT及MRI显示枕下减压满意。3.切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.术后继发硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费用增加。2.术后切口感染、渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。二、小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD-10：Q07.0）行枕下中线入路枕下减压术（ICD-9-CM-3:01.24）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15天日期住院第1日（术前4天）住院第2日（术前3天）住院第3日（术前2天）住院第4日（术前1天）主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 预约影像