系统性红斑狼疮狼疮肾炎临床路径(共9页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上系统性红斑狼疮狼疮肾炎临床路径 (2016年版）一、系统性红斑狼疮狼疮肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为系统性红斑狼疮狼疮肾炎，肾功能正常者。（二）诊断依据。根据系统性红斑狼疮诊断与治疗指南（中华医学会风湿学分会，2010年）,临床诊疗指南风湿病分册第二版，（中华医学会编著，2010年）。应用美国风湿病学会1997年修订的系统性红斑狼疮诊断标准。1颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡 经医

2、生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6浆膜炎 胸膜炎或心包炎7肾脏病变 尿蛋白定量(24 h)05 g或+，或管型(红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型)8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病 溶血性贫血，或自细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少lO免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性，三者中具备一项阳性)11 抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常该分类标准的11

3、项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。肾脏损害：符合上述标准中的第七项者。（三）治疗方案的选择。根据系统性红斑狼疮诊断与治疗指南（中华医学会风湿学分会，2010年）,临床诊疗指南风湿病分册第二版，（中华医学会编著，2010年）。1. 糖皮质激素2. 抗疟药3. 免疫抑制剂4. 血浆置换、免疫吸附、生物靶向制剂及免疫细胞治疗5. 抗凝药6. 降压药、降脂药（四） 标准住院日：14-20天。 （五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合系统性红斑狼疮狼疮肾炎诊断标准，肾功能正常者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临

4、床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），24小时尿蛋白定量；（3）抗核抗体谱、抗磷脂抗体、Coombs试验、免疫球蛋白、补体、血沉、CRP。（4）胸部CT、心电图，肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、超声心动图。2.根据患者病情，有条件可选择：RF、抗CCP抗体、骨密度、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消化内、骨穿、肺功能、脑电图、脑脊液、脑MRI/CT检查、外周血CD4+和CD8+细胞、A

5、NCA、抗GBM抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能、双肾血管彩超、肌电图。3、如患者无禁忌，根据病情需要可行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。（七）选择用药。 1.若行肾穿刺活检，则流程如下：1.1肾穿前用药。1.1.1控制系统性红斑狼疮活动，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂。1.1.2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。1.1.3.控制血压，保护肾功能。 1.1.4.加强对症支持治疗：必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。1.1.5.肾穿刺术前停用抗凝药物。1.1.6.必要时抗感染治疗。1.2肾穿刺病理检查。如果患者入院

6、前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。1.2.1.麻醉方式：局麻。1.2.2.术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8万/mm3；血压控制在140/90mmHg以下。1.2.3.术中用药：麻醉常规用药。 1.2.4.取材方式：经皮肾活检。1.2.5.输血：视术中情况而定。1.2.6.组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（AI）、慢性指数（DI）进行评分。1.3穿刺后用药。1.3.1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。1.3.2.根

7、据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按2015年抗菌药物临床应用指导原则执行。1.3.3.根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：（1）重型狼疮性肾炎，疾病明显活动者，可考虑大剂量激素静脉冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗、霉酚酸酯、环孢素A、他克莫司治疗；还可以考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆置换和/或免疫吸附治疗；（2）病情相对稳定，无明显狼疮活动者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或来氟米特等治疗；（3）在肾穿刺7天后，无活动性出血，可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗（促纤维蛋白溶解药慎用）；（4）保护肾功能、对症支持治疗。2.若不行肾活检，则用药如下：2.1.糖皮质激素：醋酸泼尼松

8、/甲泼尼龙/地塞米松，用药剂量及时间视病情而定。2.2.抗疟药：氯喹/羟氯喹，适用于无禁忌证的所有患者。2.3.免疫抑制剂：环磷酰胺/吗替麦考酚酯/他克莫司/雷公藤多甙/硫唑嘌呤/来氟米特，选用何种药物及用药时间视病情而定。2.4.抗凝药：低分子肝素/阿司匹林/双密达莫，视病情而定。2.5.降压药、降脂药：ACEI/ARB类降压药（辅助降尿蛋白）、他汀类降脂药，视病情而定。2.6.免疫调节剂：可选用百令胶囊等，用药时机视病情而定。2.7.根据病情可选用静脉应用大剂量丙种球蛋白，用药3-5天或视病情而定。2.8.对症治疗药物：必要时给予抑酸、保护胃黏膜、抗感染、防治骨质疏松等治疗。（八）出院标准

9、。1.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肾穿刺伤口愈合好。3.临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。（九）变异及原因分析。1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。4.虽然诊断为狼疮性肾炎，但出现持续少尿、急性肾衰或存在慢性肾功能不全，需要替代治疗的患者，以及伴有严重感染、心功能衰竭的患者，不适合本途径。二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮狼疮肾炎，肾功能正常者。患者姓名：性

10、别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日14-20天时间住院第1天住院第2-6天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等） 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 观察病情变化，及时与患方沟通 根据情况调整基础用药 必要时肾穿刺活检 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书重点医嘱 长期医嘱： 风湿免疫科护理常规 分级护理 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚体（D-dim

11、er）、感染性疾病筛查、24小时尿蛋白定量 抗核抗体谱、抗磷脂抗体、Coombs试验、免疫球蛋白、补体、血沉、CRP。 胸部CT、心电图，肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、超声心动图。 根据患者病情，有条件可选择：RF、抗CCP抗体、骨密度、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消化内、骨穿、肺功能、脑电图、脑脊液、脑MRI/CT检查、外周血CD4+和CD8+细胞、ANCA、抗GBM抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能、双肾血管彩超、肌电图。长期医嘱： 患者既往基础用药 酌情使用降压、利尿药 酌情使用抗菌药物 对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时医

12、嘱： 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药 必要时肾穿刺活检 必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能、尿常规、尿蛋白定量 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导） 肾穿刺宣教 狼疮性肾炎健康知识宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前7-14天住院第14-20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案 完成必要的其他专科会诊 评估一般情况、肾功能，并发症或合并症、治疗副作用等 明确出院时间 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 根据病情给予相应的免疫抑制治疗 继续对症支持治疗临时医嘱： 复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能 24小时尿蛋白定量及尿沉渣检查 重要的专科检查项目出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 特殊治疗宣教 避免感染 指导患者办理出院手续 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业