中国多重耐药现状及重症感染治疗策略-医学ppt课件.ppt

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1、 泰能 何 斌新华医院麻醉与重症医学科 泰能 多重耐药（MDR）时代的到来及我国现状 抗菌药物治疗策略 需要用抗生素吗？ 选什么药？ 怎么用？ 疗效判断及应对主要内容主要内容 泰能 3BAD BUGSNO DRUGS NO ESKAPEEnterococcus肠球菌Staphylococcus葡萄球菌Klebsiella克雷伯菌Acinetobacter鲍曼不动菌Pseudomonas假单胞菌Enterobacter肠杆菌 泰能 20世纪80年代首次报道产ESBL-内酰胺酶的病原菌多重耐药现已成为全球关注的话题全球多重耐药菌检出率均呈现显著增加趋势检出率时间(年)国外MDR感染的检出率检出率国

2、内国内MDR感染的检出率感染的检出率？Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:23时间(年) 泰能 百分比(%) 泰能 多重耐药菌构成比(%)张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-97 泰能 2011年度CHINET耐药监测2011年度Mohnarin耐药监测ESBL(+) %ESBL(+) % 泰能 贾会学等.中国感染控制杂志.2012;11(4):261-265检出率(%)19/6547.69 泰能 ESBL(-) vs ESBL(+) Schwaber & Carmeli J An

3、timicrob Chemother 2007;60:913 泰能 lCHINET耐药监测显示，我国近几年检出泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌，且前者检出率较高菌检出率(%)胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329 泰能 l 2011年Mohnarin耐药监测显示我国MRSA平均检出率达53.4%肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952各地区MRSA检出率(%)N=11556株 泰能 张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-97多重耐药菌感染部位构成比(%) 泰能 张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-7多重

4、耐药菌感染检出率(%) 泰能 * INICC 国际院内感染监控协会数据发病率/1000装置天数(%)(N=155,358) International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC).American Journal of Infection Control. 2010,2(38) :95-104 泰能 死亡率(%)研究显示：ICU感染患者死亡率是非感染患者2倍一项对75个国家1265个ICU机构的14414例ICU患者进行的研究，目的在于探讨ICU患者感染的流行病学Vincent JL et al. JAMA. 2009;302

5、(21):2323-2329 泰能 MDR菌感染显著增加患者死亡率MDR菌感染显著增加患者经济负担治疗费用(美元)百分比P0.001P=0.003P360.00.20.40.60.81.0Survival fractionCumulative effective antimicrobial initiation 泰能 病死率(%)Luna CM et al. Eur Respir J.2006; 27(1):158-1641999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*#*P0.01 vs 起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗l 与起始不适当治

6、疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗不适当治疗治疗延误不适当治疗治疗延误 泰能 Ibrahim EH et al.Chest.2000;118(1);146-1551997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究l 起始充分治疗明显缩短患者l 呼吸机的使用时间l 起始充分治疗明显减少患者l 器官功能紊乱比例时间(天)P0.001百分比PMIC 是不够的，应达到70% TMIC亚胺培南治疗血流感染， 获得70% T MIC的目标达成率高达99%对于特定对于特定T MIC 时间时间(70% T MIC)的目标达成率的目标达成率亚胺培南亚胺培南0

7、.5g q6h99.1%亚胺培南亚胺培南1g q8h98.0%美罗培南1g q8h87.6%Dana Maglio, et al. Clin Therapeut 2005; 27: 1032-42 泰能 亚胺培南的药代动力学特性优于美罗培南亚胺培南的药代动力学特性优于美罗培南人群人群药代参数药代参数亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南 健康志愿者健康志愿者Cmax(mg/L)61.29.851.66.5AUC0-(mg.h/L)96.1 14.470.5 10.3重症脓毒症患者重症脓毒症患者Cmax (mg/L) 90.150.946.514.6AUC8 (mgh/L)20885.992.521.

8、4Cmax = 最高血药浓度最高血药浓度；AUC8 =药时曲线下面积药时曲线下面积Novelli A, et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (5): 539-549 泰能 外排泵是铜绿假单胞菌的主要耐药机制之一外排泵是铜绿假单胞菌的主要耐药机制之一外排泵在铜绿假单胞菌多重耐药中发挥非常重要的作用，对150株铜绿假单胞菌外排表型检测结果显示，其中84株(56%)外排泵表型试验阳性研究显示，亚胺培南不是以上三种外排泵的作用底物，表达外排泵的菌株不影响其抗菌活性；但表达外排泵的菌株可对帕尼培南和美罗培南耐药碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物MexAB-OprMMexXY-

9、OprMMexCD-OprJ亚胺培南否否否帕尼培南是是否美罗培南是否是 泰能 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择治疗药物说明非MDR鲍曼不动杆菌感染首选：-内酰胺类 根据药敏结果选择其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物MDR鲍曼不动杆菌感染首选：碳青霉烯类 菌株对碳青霉烯类敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染首选：多粘菌素E其他：替加环素Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3329 泰能 39版版(2009年年)-41版版(2011年年)热病热病仅推荐亚胺培南治疗敏感鲍曼不动杆菌感染仅推荐亚

10、胺培南治疗敏感鲍曼不动杆菌感染39-41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南：桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E 泰能 2012年严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南患者的抗菌治疗方案需要每日评估实施降阶梯治疗 阻止耐药发展 降低毒副作用 减少医疗支出Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637 泰能 决定降阶梯转换时机的重要评估参数决定降阶梯

11、转换时机的重要评估参数病原学结果病原学结果临床治疗反应临床治疗反应 一旦获得了可靠的病原学结果一旦获得了可靠的病原学结果(48-72h)，则应立即降阶梯简化联合方案或调整药物则应立即降阶梯简化联合方案或调整药物种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌药物种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌药物 由于现有临床检验水平的局限性，药敏由于现有临床检验水平的局限性，药敏结果相对滞后，甚至得不到明确病原学结果相对滞后，甚至得不到明确病原学和药敏结果，因此，除特异性的病原学和药敏结果，因此，除特异性的病原学诊断依据外，患者的临床治疗反应也是诊断依据外，患者的临床治疗反应也是降阶梯转换时机的重要评估参数降阶梯转换时机的重要评估参数 初始治疗有效时，常在治疗初始治疗有效时，常在治疗48-72h后临后临床反应有改善床反应有改善或或蔡少华等蔡少华等.中国药物应用与监测中国药物应用与监测.2007;2:1-3 泰能 中国多重耐药现状 以产ESBL肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA为主 我国院内多重耐药菌检出率高，以ICU为主，下呼吸道是主要感染部位 我国常见多重耐药菌仅对少数抗菌药物敏感性高重症感染抗菌治疗策略 抗菌治疗是必要的治疗措施 降阶梯治疗策略，重视尽早抗菌治疗、重锤猛击 适时从经验性抗菌治疗转为定向窄谱治疗 泰能