护理质量管理及评估细则(共8页).doc

《护理质量管理及评估细则(共8页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理质量管理及评估细则(共8页).doc（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上护理质量管理标准及评估细则项目质量标准分值质量要求评估方法组织结构护理质控网络组织健全10护理质控实行护理部各护理单元二级控网络。监控组织职责明确。实行主任负责制。护理质量监控要全院覆盖，一般下设病房管理、消毒隔离、分级护理、文件书写、抢救物品及特殊科室质量管理小组。各科、病区有与护理部相对应的组织结构和网络成员。查看护理部，病区资料规章制度有完善的规章制度和护理工作质量标准10有完善的规章制度和护理质量标准。有医院细化质量标准。有医院细化质量标准的具体要求及评估细则。查看护理部，病区资料无制度、吴质量标准各扣2分组织运行有监控网络运行规则并组织实施30护理部质量委员

2、会定期进行质量督查。督查内容每月重点抽查，每季度全覆盖，发现问题及时反馈（每月反馈，严重问题及时反馈）各科护理质量控制小组每月必须对本科护理质量做全面检查。每周对重点项目进行抽查。查看护理部，病区资料未按时活动扣2分/次季度未全覆盖扣2分/次加强环节质量监控，做好质控反馈，促进质量持续改进30有危重患者转运及交接管理制度及护理关键环节质量监控流程。护理部对督查存在的问题有整改措施并落实。护理部定期向护士长或护士通报质量检查情况。查看护理部，病区资料未及时反馈扣2分/次整改措施未落实扣2分/次质量讲评定期召开质量讲评会20全院质量讲评分析会每季度一次，参加人数30%定期召开质量管理研讨会，交流经

3、验，持续质量改进，完善质量控制体系。查看护理部资料护理安全管理标准及评估细则项目质量标准分值质量要求评估方法组织结构有健全的护理安全网络管理体系20有健全的护理安全管理体系，专人负责，职责明确。实行护理部、病区对全院护理安全实行全方位的二级监控。查看护理资料，无职责扣5分规章制度有健全的护理安全管理制度、护理应预案20有护理安全管理制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错上报制度、危重病人管理制度等。有护理不良事件主动报告制度。有护理意外事件应急预案。有护理职业安全与职业暴露防护措施，有职业防护知识培训制度。有护理安全报表，并认真记录上报。查看护理部，病区资料及现场查看无护理安全管理

4、制度、应急预案扣2分/项无职业暴露防护措施扣2分/项护理人员未掌握相关知识扣2分/项组织运行定期对级护理人员、患者等进行宣教与培训加强护理安全环节监控，确保安全30定期对护理人员进行护理安全的教育。病区每周进行安全自查，通过书面形式上报护理安全情况。每季度组织护理安全检查。查看资料，访谈护士安全管理建立重点监护环节、紧急意外事件、危重患者安全管理流程30加强安全环节监控，做好高危因素的有效控制，抓好四个关键环节：关键人、关键服务对象，关键事、关键时间。建立重点护理环节（输血和药物不良反应）、对象（危重、围手术期、生活不能自理的患者）的管理流程并严格执行。建立紧急意外事件（停电、停水、停气、火灾

5、等）应急预案及护理危险因素（导管滑脱、跌倒、压疮）预案及处理。对危重患者安全保护措施、导管滑脱、压疮等实施监控。护士应掌握紧急意外事件及处理流程查护理部及病区资料询问2-4名护士，护士对预案及流程不掌握扣2分/人查看2名危重患者及跟踪监控记录，不符合要求扣2分/处病区护理管理工作标准及评估细则项目质量标准分值内容和要求评估方法制度有院、护理部、病区相关规章制度并实施10建立并严格执行各项规章制度。制定年度护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点、周计划，并落实。及时完成护士长手册的各项记录，记录规范、清晰，无不实记录。现场查看资料各项规章制度不齐2分/项未制度工作计划扣5分/项

6、工作计划未落实扣2芬/项 各项记录不规范扣1分/项护理人员管理护理人员的行为、操作规范，排班合理，有奖惩考核记录20护士仪表端庄，挂牌上岗。持证上岗达100%，接职排班。无执业证书不得单独排班。护理人员的排班合理，住院资历和能力搭配。无迟到、早退、离岗现象。每月有护理人员奖惩考核记录。现场查看仪表不符合要求扣1分/人无执业证书者单独值班扣10分/人护士奖惩考核记录不齐全扣1分/处物品设备管理设备、设施完好，抢救物品呈备用状态20各种物资账、物相符，每月清点，无过期积压、丢失，放置整齐有序。病区设备、设施完好，及时保修。抢救物品做到“五定”，定点放置、定量供应、定时清点、定人保管、定期检查，呈备

7、用状态。物品常规消毒、灭菌合格率达到100%现场查看设备、设施保修不及时扣2分/次抢救物品未呈备用状态扣分/次物品管理不符合要求扣2/分/次业务管理完成各项业务指标50按时出席会议，及时传达会议精神，并组织落实，有记录。掌握危重患者的病情，指导疑难、危重患者护理，组织并参加危重患者的抢救。有质量监控及持续改进措施，并有记录。有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论的记录。有压疮、导管、跌倒评估、预报、监控记录。每月召开公休座谈会（健康教育和意见反馈）1次。每月业务学习1次（覆盖率）50%）每月护士长业务查房1次（覆盖率）50%）每周参加科主任查房。每周晨间提问2次，友成绩记录。对护士进行业

8、务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。每月召开工作讨论会，征求各类人员意见，有整改措施按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录现场查看资料未完成工作任务时扣5分/项记录不规范扣1分/项护士长岗位工作标准及评估细则项目质量标准分值内容和要求评估方法行政工作正确贯彻护理部工作要求，有工作计划、总结并实施20根据护理部要求，结合病区工作重点制定年、月计划，周安排。参加护理部会议，结合病区具体情况认真落实协调处理医生、护士、患者及其他部门工作人员关系，做到矛盾不上交。每月召开护理工作讨论会，公休座谈会，并有处理及反馈意见。维护病区环境清洁、整齐、安全、舒适。负责保管、清领、维护、保修病区器械

9、、仪器、被服等各类物品的管理及供应，抢救用品呈备用状态按时完成各项护理工作，认真填写护士长手册查看护士长资料、听取科主任意见，询问2-4名护士。未按时完成工作扣2分/项人员管理及培训合理分工，科学排班，每月对护理人员进行培训及考核20病区护理人员合理分工，科学排班。督促各班、各岗位护理人员认真履职，严格执行各项规章制度及操作规程。督促检查各岗位工作完成情况。对本病区护理人员进行三基培训及考核。组织护理人员进行新技术、新业务培训。了解本病区护理人员的思想动态、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见查看护士长资料、听取科主任意见、护士意见未按时完成工作扣2分/项质量管理与控制建立质

10、控小组，掌握并指导抢救重危、疑难病人护理40参加护理部质控活动。建立病区质控小组，并组织活动，定期检查护理质量，发现问题及时改进。组织并参加重危病人的抢救。参加科主任查房、科内会诊、疑难病例和死亡病例讨论。制定病区突发事件预案并组织实施。认真落实各项规章制度及技术操作常规，严防差错事故发生，发生差错及时上报并认真吸取教训。查看护士长资料、听取科主任意见，询问2-4名护士。未按时完成工作扣2分/项科研及教学开展科研工作，完成教学任务20积极参与护理科研工作。每年撰写护理论文至少1篇。组织安排实习护士及进修护士的临床实习。指导带教老师制定实习计划，定期检查落实情况。督促带教老师召开实习生座谈会，听

11、取实习生对带教工作的意见，及时改进，提高带教质量。查看护士长资料、听取科主任意见，询问护士及实习生未按要求完成工作扣2分/项病区无菌物品管理标准及评估细则项目质量标准分值内容和要求评估方法无菌柜放置无菌柜清洗干燥放置符合要求20无菌物品存放室应整洁、通风、干燥、每天清洁后用紫外线消毒2次并有记录。放置无菌物品的柜子、架子距离地面20cm，距天花板50cm，距墙5cm，每日用500m/L含氯消毒液擦拭，保持存放柜清洁、无尘。现场查看环境不符合要求扣2分/处无菌柜放置不符合要求扣2分/处无菌物品放置无菌物品放置符合要求，按有效期顺序先后排列30无菌物品必须与非无菌物品分开放置。无菌物品必须放置在无

12、菌物品柜内。不同无菌物品必须分类放置整齐，标识清晰。一次性无菌物品，应先拆除外包装，方可移入无菌物品区，与其它无菌物品分开放置。同类无菌物品必须按有效期顺序先后排列。放置顺序由右向左、从后到前、从上到下。现场查看无菌物品放置不符合要求扣2分/处无菌物品管理无菌物品必须在有效期内，无过期物品50无菌物品在有效期内。无菌包干燥、完整、无污染，包外有物品名称、化学指示带、灭菌时间、有效时间并签名。无菌物品一经打开，必须注明开启日期、时间并签名，在规定时间内使用。无菌盘有效期不超过4h。一次性无菌物品包装完好、无过期。现场查看有过期物品扣10分/件无菌物品质量不符合要求扣2分/处一次性无菌物品不符合要

13、求扣2分/处浸泡消毒、灭菌质量标准及评估细则项目质量标准分值内容和要求评估方法消毒液选择按消毒物品危险性正确选择消毒液15根据物品的性能和微生物的特性选择合适的消毒液高度危险性物品必须灭菌，选高效消毒液中度危险性物品达到消毒选中效消毒液低度危险性物品达到消毒或清洁选低效消毒液现场查看选择不符合要求扣2分/处回答问题不正确扣2分/人消毒液配置配置方法正确、浓度监测符合要求15配制人员应掌握消毒剂的有效配制浓度。一般消毒有效氯500mg/L特殊消毒用有效氯或有效溴1000mg/L-2000mg/L灭菌用2%戊二醛熟悉消毒剂的毒副作用，配置时注意自身防护，戴口罩，必要时戴手套配制人员了解配制消毒剂的

14、注意事项易挥发的消毒剂应现用现配并加盖放置消毒剂的容器应定期消毒配置时注意原液的质量和浓度现场查看询问2-4位配制人员护士配制方法不符合要求扣2分/处自身防护不符合要求扣1分/人浸泡方法浸泡方法正确15待消毒的物品必须洗干净、擦干物品必须浸没在消毒液中浸泡的物品轴节和套盖必须打开管腔内要灌满消毒液消毒剂中不能放纱布、棉花等物现场查看浸泡的方法不符合要求扣2分/处浸泡时间浸泡时间正确10物品放入后记录消毒时间，标识明确应在规定消毒时间后方可使用消毒过程中加入物品应重新计时现场查看浸泡时间不符合要求扣2分/处物品使用使用前须用无菌生理盐水冲洗10使用前应注意消毒时间，在规定消毒时间后使用取用时必须

15、使用无菌持物钳使用前必须用无菌生理盐水冲洗（注意管腔和关节冲洗）现场查看物品使用不符合要求扣2分/处物品质量物品浸泡消毒后达到所要求质量20消毒物品必须达到除芽孢以外杀灭所有病原微生物灭菌物品必须达到消毒或杀灭全部微生物，包括芽孢和真菌孢子高度危险性医疗用品必须无菌，不得检出任何致病微生物中度危险性医疗用品细菌菌落总数20cfu/g,不得检出致病微生物低度危险性医疗用品细菌菌落总数200cfu/g，不得检出致病微生物现场查看及查看资料消毒、灭菌质量不符合要求扣5分/件消毒液监测消毒液染菌量15消毒剂应定期更换，定期监测，保持有效浓度含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的每日监测浓度，2%戊二醛每周监测

16、浓度至少一次微生物监测：使用中消毒剂消毒液染菌量100cfu/ml，不得检出致病微生物现场测定及查看资料不符合要求扣5分/处医疗废物管理质量标准及评估细则项目质量标准分值内容和要求评估方法容器质量由卫生、环保部门认可有资质单位生产的容器10医疗废物专用包装袋、容器、利器盒由卫生、环保部门认可有资质的单位生产，颜色为黄色。每个包装袋、容器外面有规范的警示标识和中文标签，并标有废物的出处地和交接时间、重量。专用包装物或密闭的硬质容器必须具有防渗漏、防锐器穿透的作用。现场查看医疗废物专用容器不规范、不符合扣2分/处容器使用医疗废物容器只能用于放置医疗废弃物10医疗废物包装袋、容器只能用于放置医疗废物

17、，不能作他用。医疗废物装量为袋或容器的2/3，不能溢满。医疗废物容器随放随开，平时处闭合状态，装满后及时扎紧袋口，统一集中处理。现场查看医疗废物专用容器使用不符合要求扣2分/处分类管理医疗废物分类规范、正确10感染性废物，携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被患者血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、纱布、引流棉条及各种敷料：一次性使用卫生用品、医疗用品、医疗器械等：废弃的被服等传染或疑似传染患者的生活垃圾病原体的培养基、标本、菌种和毒种保存液废弃的医疗标本废弃的血液、血清标本使用后的一次性医疗用品和器械损伤性废物：能刺伤或割伤人体的废弃易用锐器，包括医用针头、缝合针各类医疗锐器：手术刀、备皮刀、手术锯、口腔探针等载玻片、玻璃试管、安瓿等病理性废物：诊疗过程中产生的人体废物和医学实验动物尸体手术及诊疗过程中废弃的人体组织、器官医学实验动物的组织、尸体病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等药物性废物：过期、淘汰、变质或被污染的药物，包括废弃的一般药品，如抗生素、非处方类药等废弃的细胞毒性药和遗传毒性药物，如细胞毒性药品、免疫抑制剂等废弃的疫苗、血液制品等化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆的废弃化学药物医疗影像室、实验室废弃的化学试剂废弃的化学消毒剂（戊二醛等）废弃的汞血压计、汞体温计现场查看医疗废物分类不符合要求扣3分/处专心-专注-专业