十八项医疗核心制度.doc

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1、十八项医疗核心制度一、十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的

2、检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史进行体格检查、必要的辅助检查和处理并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 3、首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限需转院者首诊医师应与所转医院联系安排后再予

3、转院。 5、首诊医师在处理患者特别是急、危、重患者时有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后次日要有上级医师查房记录二级医师书写三级医师查房记录一级医师书写二级医师查房记录查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例事前应查阅有关文献资料作好充分准备以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例审查新入院及危重病人的诊疗计

4、划决定大手术及特殊检查新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例进行教学查房以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每周查房3次一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行

5、巡视检查和重点查房提出有效和切实可行处理措施必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例应进行重点检查与讨论查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房结合实际系统讲解不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果发现问题纠正错误。 （8）检查指导住院医师工作避免和杜绝医疗差错事故的发生签发会诊特殊检查申请单审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人的

6、入院、转科、转院问题。 （10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定 （1）对所管的病人每日至少查房2次早晚查房一次上午、下午下班前各巡视一次危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数发现新的病情变化及时处理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 （5）检查当日医嘱执行情况病人饮食及生活情况并主动征求病员对医疗、护

7、理和管理方面的意见。 （6）作好上级医师查房的各项准备工作介绍病情或报告病历。 三、疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。 重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论讨论会由科主任或副主任主持病区医师均参加。 2、讨论前主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料住院医师汇报病史介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 3、如科室讨论后诊断仍不明确需将患者病情报告医务科由医务科根

8、据具体情况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科医务科负责通知并组织讨论。 5、认真进行讨论尽早明确诊断修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。 四、会诊制度 会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作提高医疗质量确保医疗安全；在临床工作中凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例须及时申请会诊。 1、会诊医师须做到： （1）详细阅读病历了解患者的病情亲自诊察患者补充、完善必要的检查； （2）会诊医师须详细记录会诊意见提出具体诊疗意见并开出本科医嘱会诊记

9、录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等； （3）必须充分尊重病人的知情权对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明并告知患者和患者授权代理人履行签字手续； （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时须及时请本科上级医师协助会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。 （1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例都可由主治医师主动提出主任医师或科主任召集本科有关医务及技术

10、人员参加进行会诊讨论以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时由经治医师报告病例并分析诊疗情况同时准确完整地做好会诊记录。 （2）科间会诊：门诊会诊：根据病情若需要他科会诊或转专科门诊者经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征初步诊断会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征申请科室必须提供简要病史、体查 、必要的辅助检查结果以明确会诊目的及要求在会诊时必须由经治医师陪同进行以便随时介绍病情听取会诊意见共同研究治疗方案同时表示对被邀请医师的尊敬

11、。被邀请会诊科室按申请科的要求指定有一定临床经验对科专业理论及技术操作有一定能力工作责任心强态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊为保证会诊质量以达预期会诊目的及医疗安全科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访如遇疑难问题或病情复杂病例立即请上级医师协助会诊尽快提出具体意见并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事更不允许推诿扯皮延误治疗。 （3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人由经治医师或主治医师提出急会诊申请并同时上报本科室上级医师并在申请单上注明

12、“急”字。在特殊情况下可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例应立即请上级医师协助会诊以及时做出诊治意见。申请医师必须在场配合会诊及抢救工作。 （4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的科室向医务科提出申请医务科负责通知专家和主持讨论科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。 五、急危重患者抢救制度 1、急危重患者的抢救工作一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作但必须及时通知

13、科主任或正（副）主任医师特殊病人或需多学科协同抢救的病人应及时报告医务科、护理部和主管院长以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对急危重患者严格执行首诊负责制不得以任何借口推迟抢救必须全力以赴分秒必争各种记录及时全面对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工紧密合作各司其职坚守岗位要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下执行主持抢救人员的医嘱并严密观察病情变化随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍并与医师核对药品后执

14、行防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和查对制度各班应有专人负责对病情抢救经过及各种用药要详细交班所用药品的空安培经二人核对方可离开各种抢救药品器械用后应及时清理清毒补充物归原处以备再用。 6、需多学科协作抢救的危重患者原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长团结协作致力于病人的抢救工作。 7、病危、病重病人要填写病危通知单一式两份一份放入病历中一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后填写病情告知书以期取得家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员除应积极进行抢

15、救工作外同时执行特殊情况报告制度在正常工作日应向医务科和保卫科汇报非工作日向医院总值班汇报必要时报告公安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门应满足临床抢救工作的需要要给予充分的支持和保证。 六、手术分级管理制度 1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求根据医院功能制度手术分级管理制度。 2、各科室要认真组织全科人员进行讨论根据科室各级人员技术情况科学界定各级人员手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况定期申报调整其手术范围申请由院学术委员会组织专家评议后确认。

16、所称“手术范围”系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等）医师可超范围开展与其职、级不相称的手术但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治。 手术分级管理办法： 根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求结合我院实际情况。 （一）、手术分类 手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度

17、较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 （二）、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师（1

18、）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 （三）、各级医师手术权限1、)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下可主持一级手术。 2、)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师临场指导下可逐步开展

19、二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、对资格准入手术除必须符合上述规定外手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高

20、一类手术。对无主任医师的专业医院将根据副主任医师技术水平状况选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作若选择不出不可超范围开展此类手术。 （四）、手术审批程序1手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任医疗组组长由主治医师职称以上医师担任医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。 2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单确保医师级别与手术分类相对应签字生效。原则上不批准越级手术。特殊情况下可以批准但必须保证有上级医师在场指导。 3患者选择医生时应以医疗组为单位执行医师分级手术制度为前提。 （五）、手术审

21、批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送科主任必须审核通过后签字方可报送。 常规手术：一级手术：科主任审批住院医师职称以上医师报手术通知单。 二级手术：科主任审批住院医师职称以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批由主治医师职称以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批由主治医师职称以上医师报手术通知单。 （六）、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证

22、书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论科主任签字同意后上报医务部按照_医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）相关要求由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批获准后手术科室科主任负责安排手术。 3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时应紧急报告医疗组组长审批必要时向科主任上报。但在需

23、紧急抢救生命的情况下在上级医师暂时不能到场主持手术期间值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术不得延误抢救时机。 4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后上报医务科由医务科备案并审批。 （2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 5、需要向医务科报告或审批的手术需填写_医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。 （1）该学科新开展或高难度

24、的重大手术。 （2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。 （3）预知预后不良或危险性很大的手术。 （4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 （5）干部病人（省、市、校领导省内外知名人士）的手术。 （6）可能导致毁容或致残的手术。 以上手术须经科内讨论科主任签字同意后报医务科备案手术科室科主任负责审批。 6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 （七）、行政管理1、为了确保医疗安全根据医师职称承担的责任实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医

25、师手术范围的规定医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时必须由科主任及医疗组组长实行具体考核并以“分级手术变更申请表”上报医务部经学术委员会专家审核讨论主管院长审批后签字盖章生效。一般每年进行一次变更变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。 2、手术按照已确定的手术人员分工进行不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围或改变预定术式需请示上级医师按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外上级医师不得未经给病人会诊未参加术前讨论未办理手术手续而直接参加手

26、术。 4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意并签署知情同意告知书。 对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的追究科主任及相应人员责任。 明确各级医师手术权限是规范医疗行为保障医疗安全维护病人利益的有力措施各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。 七、术前讨论制度 1、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持）手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

27、3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备如特殊检查、血源等；重新开展手 术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外以及防范措施；麻醉选择；术后护理术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 4、术前讨论要做好记录并随同病历归档。 八、死亡病例讨论制度1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。 2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成尸检病例在有病理报告后二周内进行。 3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持全体医师和护士长参加。 4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇

28、报抢救经过陈述死因；主治医师补充诊治过程分析死因指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析提出改进措施。 5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中要求有完整的死亡讨论记录由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 九、查对制度（一）、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用。 4、给药前注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过

29、反复核对；静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度确保输血安全。 （二）、手术室 1、接患者时要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验送检。 （三）、药房1、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(

30、药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质是否超过有效期；查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。 （四）、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。 2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）、检验科1、采取标本时要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时查对试剂、项目化验单与标本是否相符。 4、检验后查对目的、结果。 5、发报告时查对科别、病房。 （六）、病理科1、收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标

31、本、固定液。 2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时查对单位。 （七）、放射线科1、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时查对科别、病房。 （八）、理疗科及针灸室1、各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。 （九）、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门) 1

32、、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求制定本科室工作的查对制度。 （十）、供应室1、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时查对名称、消毒日期。 3、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 十、病历书写与管理制度（一）、病历书写的一般要求： 1、 病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力

33、求文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。 3、各种症状、体征均须应用医学术语不得使用俗语。 4、病历书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清

34、楚填写姓名、性别、住院号及日期。 8、因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属的由其关系人签字；为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者近亲属由患者近亲属签署同意书并及时记录。患者无近亲

35、属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 （二）、门诊病历书写要求 1、门诊病人一律建立门诊病历患者保管。 2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3、病历一律用中文填写力求通顺、准确、简练、完整字迹清晰工整、不潦草重要字段不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。 6、复诊病历书写要求：有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

36、 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间； 有医师签名。 7、有药物过敏史者应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 8、病历中详细记录治疗方案应有药名、剂量、用法、数量。 9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待病历中要有记录。 10、诊断书写要规范待查病例要有印象诊断不能确诊的病例要有鉴别诊断跨科开药要有相 应的疾病诊断。 （三）、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同但应突出以下几点：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4、抢救危重患者时应当

37、书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者应先抢救后补写病历或边抢救边观察记录以不延误抢救为前提。 （四）、住院病历书写要求：1）、书写时间和审阅要求： 1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院应写再次或多次入院记录要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。 2、对入院不足24小时即出院的患者可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。 3、入院不足24小时死亡的患

38、者可只书写24小时入院死亡记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 4、急症和危重患者入院后值班医师要及时书写首次病程记录在不妨碍抢救的前提下尽快完成住院病历。 5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 6、住院时间过长的患者每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关

39、格式书写主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。 7、医师变更时由交班医师在交班前完成交班记录；接班后由接班医师及时完成接班记录。 8、患者转科时由转出病区医师及时书写转科记录接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。 2）、病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。 2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首

40、先书写“病程记录”为标题另起一行标明记录日期再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录每天至少2次。 3、日常病程记录内容包括： （1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 （2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定处理情况及治疗效果）。 （3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告应有确切的记录。 （4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。 （5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊

41、疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。 （7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。 （8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查应有相关的记录并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。 （9）患者死亡后其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解应有相关记录。 （10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。 （11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。 （12）输血病人输血当天要有病

42、程记录记录病员有无输血反应。 （13）患者出院当日应有记录重点记录患者出院时的情况。自动出院者应记录注明并有患者或其代理人（委托人）的签名。 4、新入院患者48小时内主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据凡记录上级医师查房内容时均应注明查房医师的全名及职称若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。 5、上级医师查房后12天内应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。 6、住院期间需他科医师协助诊治时按会诊制度规定进行会诊同时分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊

43、记录和会诊记录。 7、患者入院时间大于一周未确诊时应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中一律不记录每个发言医师的分析而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 8、凡危重、急症患者的病程记录中必须有三级医师的查房记录。记录时应写出查房医师 的全名和相应职称。 9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。 10、在实施保

44、护性医疗措施时经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录并有患方委托代理人签名认可。 3）、专项记录书写要求： 1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论术前讨论由中级职称以上的医师主持内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。 2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。 3、在术后24小时内手术医师必须完成手术记录同时应有主刀医师的签名

45、。 4、患者死亡后由经治医师在24小时内按统一格式填写死亡记录并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。 5、患者出院后经治医师应在24小时内完成书写出院记录。 6、病历首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。 7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准一律按照卫生部病种质量评定标准填写危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。 四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 （五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应由患者本人签署同意书患者不具备完全民事能力行为时应当

46、由其法定代理人签字。 2、在签署各种医患合同时经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险并就这些问题与患方进行沟通。 3、各种医患合同中凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的则由其法定代理人或委托人签署。 4、具备完全民事行为能力的患者因文化水平低不能完成签署者可由他人代写但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。 5、不具备完全民事行为能力的患者则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。 6、患方拒绝签署医患合同时医务人员应在当天病程记录中如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 7、各种医患合同中各项内容必须填写完整、准确

47、。 （六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。 3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值同时应有正常范围参考值。 4、检验报告单除有报告人签名外应有审核人签名或印章。 5、各种报告单字迹要清楚字句通顺书写无涂改。 6、影像学和病理学报告结果如证据不足原则上不报告疾病诊断但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 7、所有检查资料和报告结果应有存档并妥善保存。 8、进修医师、见习医师不能单独出报告其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。 9、凡计算机打印的各种报告单必须有报告人亲笔签字。 十一、值班交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师可根据科室大小和床位多少单独或联合值班。 2、值班医师每