慢病工作方案_1.docx

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1、慢病工作方案慢病工作方案1 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有很多疾控中心布置的临时性工作。 （一）、加强对慢性病、健康档案的管理 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干估计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案依据区域划分进行安排，对负责的辖区居民进行主动搜寻，提高健康档案的利用率，主动主动利用电子健康档案。 1。规范化管理工作：依据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，掌握率为30%，糖尿病登记率为60%，规范

2、管理率为30%，掌握率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊询问，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强掌握质量，每个月进行一次考核。 2。宣扬询问讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日健康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣扬，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普学问宣扬等开展宣扬活动。同时与健康训练活相结合，充分利用健康训练与健康促进活动广泛开展慢病宣扬工作。 3。居民健康档案的管理：

3、中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。 4。连续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。 （二）居家养老工作 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，XX年将连续为辖区老人进行免费健康体检。发觉疾病准时转诊，发觉可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、XX年连续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位

4、的主动协作，收集60岁以上老人.，六种特别老年人低保人员.，残疾人.，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人.。 3、老年人慢病健康训练工作：XX年连续与社区健康训练相结合，仔细完成果效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康训练大课堂活动。 （三）家庭医生式服务 依据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。准时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣扬。 （四）、高血压自我管理工作 依据去年卫疾控统一部署，在xx年*创示范区，连续完成高血压自我管理工作。 慢病工作方案2 依

5、据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本状况，结合国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）的要求，为圆满完成四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核方法中慢病管理的目标任务，特拟定工作方案如下： 一、服务对象： 辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。 二、慢病管理服务流程： （全科4、5诊室） 三、服务内容： （一）、高血压患者管理 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。

6、 按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%5045人（中心4454人；服务站591人）。 （二）、随访评估 对原发性高血压患者，每年要供应至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危险状况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识转变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2

7、周内主动随访转诊状况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。 （5）了解患者服药状况。 （三）分类干预 （1）对血压掌握满足（收缩压66%；同期登记的全部恶性肿瘤死亡与发病数之比(M/I)在0.6到0.8之间; 7、各县(区)疾病预防掌握机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控专业人员占疾病预防掌握机构专业人员的比例达5%以上。 三、工作措施 (一)加快体系建设，完善防控网络 各县(区)连续加快推动慢性病防控体系建设，加强政策提倡和

8、领导层开发，完善“政府主导、多部门合作、全.参加”的工作机制。确定慢性病防控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等重点工作的专职人员各1名，确保辖区慢性病防控工作任务的落实。 (二)加强培训指导，提高死因监测质量 各县(区)要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指导，细化专业培训，提高死因直报单位专业人员专业技能，确保20xx年全市死因监测工作质量再上一个台阶。各县(区)报告粗死亡率、填报完整率、审核率、根本死因正确率等主要指标达到全国死因监测工作规范要求，如期完成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格根据项目工作要求，确保项目目标

9、的完成。 （三）有效整合资源，主动开展全民健康生活方式行动 各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题日宣扬等为重点，不断深化全民健康生活方式行动内涵。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管理，准时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基层单位及体育等其他部门活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，确保各类工作信息准时、完整上报。 （四）完善工作机制，全面开展肿瘤随访登记工作 各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县-乡（社区）-村三级肿瘤登记报告网络，对辖区内肿瘤报告程序、核实和随访、职责分工等进行明确和细化。还未成立肿瘤登记处的县（区）务必在20xx年成立，明确登记处

10、人员职责，加强对报告单位的指导和培训，确保肿瘤随访登记工作顺当进行。 （五）丰富宣扬形式，有序开展慢性病系列宣扬 持续加强对慢性病相关学问的宣扬，充分发挥网络、电视、微博、微信等媒介作用，不断扩大慢性病健康训练工作掩盖面。要增加慢性病宣扬训练的针对性和实效性，有序开展慢性病主题宣扬日活动，对世界高血压日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣扬活动，注意分类实施，精准传播慢性病科普学问。 （六）加强技术培训，提升队伍力量 各县区要进一步加强自身力量建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢性病防控力量。20xx年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记、重点慢性病患者管理

11、服务等内容进行专项培训，市级将面对全市举办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。 (七)加强督导与考核，提升慢病防控质量。 要将慢性病防控工作与基本公共卫生服务工作有机结合，充分发挥基本公共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务考核内容。市本级将以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行总结，对工作滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。 慢病工作方案14 一、 工作目标 扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和型糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达85

12、%以上，掌握率50%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压掩盖率100%，测血压登记率95%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率100%；慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。 二、主要内容和工作任务 一是高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早

13、管理、早掌握。 二是患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，仔细做好已建档慢病患者的常规管理，每年供应不少于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖掌握率达50%以上，年内动态管理达10%以上。 三是加强

14、慢病监测报告工作。仔细落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的6.3以上，加强部门间协调，定期开展主动搜寻工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率100%；加强脑卒中和冠心病监测报告，20xx年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发觉的脑卒中和冠心病准时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格掌握漏报率；要做好慢病监测准时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。 四是仔细开展现

15、范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创建掩盖面，高质量完成20xx年度基层医疗卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建掩盖率30%以上。五是做好信息数据的利用。年底（11月30日）将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动状况、规范化管理状况、掌握状况、并发症发生状况、死亡状况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理状况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。 三：方法与步骤 1.高血压 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以

16、上常住居民，每年在其第一次到医院、社区卫生服务站就诊时为其测量血压。 2.对第一次发觉收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，准时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要供应至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危险状况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；

17、意识转变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊状况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。 （5）了解患者服药状况。 （三）分类干预 （1）对血压掌握满足（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访

18、时间。 （2）对第一次出现血压掌握不满足，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压掌握不满足或药物不良反应难以掌握以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。 （4）对全部的患者进行有针对性的健康训练，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测推断。详细内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。