【保密存档】全国中小学生电子学籍基本信息采集表.doc

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1、 【保密存档】 全国中小学生电子学籍基本信息采集表1 1 学校名称学校名称宝鸡石油小学2 2 班级班级一年级 班3 3 学校标识码学校标识码（家长不填）（家长不填）4 4 姓名姓名5 5 性别性别6 6 出生日期出生日期（8 8 位数）位数）7 7 出生地出生地 省 市 区8 8 籍贯籍贯 省 市 区9 9 民族民族 族1010 国籍国籍/ /地区地区中国1111 身份证件类型身份证件类型居民身份证1212 港澳台侨外港澳台侨外非港澳台侨外1313 健康状况健康状况健康或良好1414 政治面貌政治面貌群众1515 身份证件号身份证件号1616 户口性质户口性质（选择）（选择）非农业（ ） 农业

2、（ ）1717 户口所在地户口所在地 省 市 区1818 入学时间入学时间201909011919 入学方式入学方式就近入学2020 就读方式就读方式走读2121 现住址现住址（实际住址）（实际住址） 区 号2222 通信地址通信地址（户口本地址）（户口本地址） 号2323 家庭地址家庭地址（同上）（同上） 区 号2424 联系电话联系电话2525 邮政编码邮政编码7210012626 是否独生子女是否独生子女 是（ ） 否（ ） 2727 是否受过学前教育是否受过学前教育 是（ ） 否（ ）2828 是否留守儿童是否留守儿童（本区农村户）（本区农村户） 否（ ） 是（ ） 2929 是否需要

3、申请资助是否需要申请资助否3030 是否享受一补是否享受一补 否3131 是否孤儿是否孤儿否3232 是否烈士或优抚子女是否烈士或优抚子女 否（ ） 是（ ）3333 上下学距离上下学距离 公里3434 上下学方式上下学方式步行3535 是否需要乘坐校车是否需要乘坐校车否3636 曾用名曾用名3737 身份证件有效期身份证件有效期3838 血型血型 血型3939 特长特长（家长不填）（家长不填）4040 学籍辅号学籍辅号（家长不填）（家长不填）4141 班内学号班内学号（家长不填）（家长不填）4242 学生来源学生来源正常入学4343 电子邮箱电子邮箱4444 主页地址主页地址（家长不填）（家

4、长不填）4545 残疾类型（持残疾症）残疾类型（持残疾症） 有（ ） 无（ ）残疾4646 是否由政府购买学位是否由政府购买学位否4747 随班就读随班就读（无残疾症不填）（无残疾症不填）（无残疾症不填）（无残疾症不填）4848 是否进城务工人员随迁子女是否进城务工人员随迁子女（金台、渭滨、陈仓、高新除外）（金台、渭滨、陈仓、高新除外）否（ ） 是（ ）（外地区农村户口填写）（外地区农村户口填写）4949 是否本地生源是否本地生源是5050 是否特长生是否特长生否5151 特长类别特长类别（家长不填）（家长不填）5252 是否借读生是否借读生否5353 是否住宿生是否住宿生否5454 是否本校

5、学籍是否本校学籍是学生家庭成员或监护人基本信息一5555 姓名姓名5656 民族民族 族5757 关系类型关系类型父亲5858 关系说明关系说明5959 现住址现住址6060 户口所在地户口所在地6161 手机号码手机号码6262 身份证件类型身份证件类型居民身份证6363 身份证件号码身份证件号码6464 工作单位工作单位6565 职务职务6666 是否监护人是否监护人是学生家庭成员或监护人基本信息二6767 姓名姓名6868 民族民族 族6969 关系类型关系类型母亲7070 关系说明关系说明7171 现住址现住址7272 户口所在地户口所在地7373 手机号码手机号码7474 身份证件类型身份证件类型居民身份证7575 身份证件号码身份证件号码7676 工作单位工作单位7777 职务职务7878 是否监护人是否监护人是请家长配合学校采集新生基本信息。姓名、出生年月、性别、身份证号、户籍地等重要信息务必与户口本 （双户口需注销一个）保持一致，确保准确无误。 （特别是学生的姓名、出生年月、身份证号等） ，此信息一旦录 入全国中小学生学籍信息管理系统后，将生成终生、唯一的学籍号。若提供相关信息不及时、不准确，有意 隐瞒学生已经就读基本信息，造成学生学籍无法建立的，责任由学生监护人负责。家长签字：家长签字： 采集教师签字：采集教师签字：