附件5：中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金申报书（系统整机企业）doc.doc

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1、附件 4-5中关村国家自主创新示范区 集成电路设计产业发展资金申报书（系统整机企业）申报单位（公章）：申报单位（公章）：_联联 系系 人：人：_联系电话：联系电话：_申报日期：申报日期：_中关村科技园区管理委员会中关村科技园区管理委员会（20182018 年度）年度）填报说明填报说明1、资金支持对象：满足资金管理办法第十条所列条件的北 京地区系统整机企业，且必须经符合相关条件的中关村集成电路 设计企业推荐。 2、申报书内容及附件是中关村国家自主创新示范区集成电路 设计产业发展资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目 要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。 3、申报单位须按照资金申报

2、要求提供相关证明材料复印件， 附件需每页加盖公章。 4、申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑 缝加盖公章。申报资金信用承诺书申报资金信用承诺书本单位承诺在申报中关村国家自主创新示范区集成电路设计 产业发展资金过程中诚实守信，提交的申报资料原件、复印件均真 实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分。如有弄虚作假、违 法、违规行为，自愿放弃申报资格，已获得的资金全额退回，并自 愿承担由此造成的一切相关法律责任及后果。单位法人签字： （盖章） 年 月 日企业基本情况表企业名称所属园区注册地址申请金额（万元）企业办公地址成立时间通讯地址邮政编码姓 名职务身份证号码手机号码法定代表人E

3、-mail姓名职务企业负责人手机号码E-mail姓名职务手机号码传真企业联系人E-mail注册资本（万元）其中：外资（含港澳台）比例%工商注册企业类型01.国有企业 02.集体企业 03.股份合作企业 04.联营企业05.有限责任公司 06.股份有限公司 07.私营企业08.港、澳、台商投资企业 09.外商投资企业 10.其他企业股东名称股东性质 （外资、内资）出资金额 （万元）股权比例 （%）出资方式是否创始人股权结构（前三名）总资产 （万元）2018 年度 销售（营业）收入（万元）毛利率 （%）净利润率 （%）近三年净利 润平均增长 率主要财务指标企业概况融资情况经营范围核心产品和技术核心

4、技术来源产业情况行业地位产品市场估计细分领域发展趋势国内：主要竞争对手国外：企业分公司（或子公司）分布情况获得的奖励及荣誉称号企业承担的主要工程项目上市计划提交材料目录提交材料目录（以下证件提供复印件即可，但需加盖企业公章）一、 工商营业执照、组织机构代码证和税务登记证。二、 企业近三年经专业机构审计的财务报表。三、 申报信息表（附件 1） 。四、 采购合同、付款发票、财务凭证及银行回单。五、 中关村集成电路设计企业推荐函（附件 2） 。六、 由专业查新机构提供的所申报产品的查新报告及相关说明材料，或申报产品的专利授权证明及相关说明材料。七、 集成电路设计企业符合相关条件的证明材料。（一）取得

5、国家集成电路设计企业资质认定的企业，提供相关证明材料。（二）未取得国家集成电路设计企业资质认定的企业，提供以下材料：1、企业职工人数、学历结构、专业背景、研究开发人员情况及其占企业职工总数的比例说明，以及企业职工社会保险缴纳证明等材料。2、企业自主开发或拥有知识产权（如集成电路芯片设计专利、布图设计登记、软件著作权等）的证明材料。3、已开展流片业务的相关服务合同。4、企业生产经营场所、开发环境及技术支撑环境等证明材料。附件 1系统整机企业申报信息表序序号号产品名称产品名称被采购方被采购方合同签订合同签订时间时间数量数量（片）（片）合同金额合同金额（万元）（万元）记账凭记账凭证号证号发票号发票号

6、发票时间发票时间发票金额（万元）发票金额（万元）1 2 合计合计注：注： 将此表的将此表的 Excel 版版电电子子资资料料发发送至指定送至指定邮邮箱。箱。 相关相关证证明材料需以明材料需以“产产品名称品名称”为为分分类类依据，按照依据，按照“合同合同 1、 、记账记账凭凭证证 1、 、银银行回行回单单 1、 、发发票票 1、合同、合同 2、 、记账记账凭凭证证 2、 、银银行回行回单单 2、 、发发票票 2”的的顺顺序依次装序依次装订订。 。附件 2系系统统整机企整机企业业推荐函推荐函中关村科技园区管理委员会：（整机企业名称） 于 年 月 日通过 （渠道商名称） 采购我公司 （产品型号） 产品，共计 万元。在 201x 年 x 月x 月期间我公司共收到合同款 万元。现推荐 （整机企业名称） 申请“2018 年度中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金”。企业名称（盖章）：企业法人签字：年 月 日