事故案例学习.doc

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1、系统内外事故案例学习系统内外事故案例学习序序号号日期日期事故事故发生发生地地事故简要概况事故简要概况吸取事故教训吸取事故教训1南阳南阳方成方成县县为为 1616 对新人举行集体婚礼，在最后一项用氢气球放对新人举行集体婚礼，在最后一项用氢气球放飞爱情时，突然爆炸，飞爱情时，突然爆炸，2222 名新人和另外两人受伤。是名新人和另外两人受伤。是手指捅破气球，氢气与服装摩擦爆炸。手指捅破气球，氢气与服装摩擦爆炸。1、使用氢气球必须经消防大队批准；搞活动不要使用、使用氢气球必须经消防大队批准；搞活动不要使用氢气球；重大活动方案要经安监人员评估；等等氢气球；重大活动方案要经安监人员评估；等等2、我厂氢气不

2、能流失；较大活动策划安全主管要参加；、我厂氢气不能流失；较大活动策划安全主管要参加；不要让小孩玩耍氢气球。不要让小孩玩耍氢气球。3、重大活动每个关键点都要有安全交代；风险不可控、重大活动每个关键点都要有安全交代；风险不可控时，改变方案。时，改变方案。4、氢气在空气中的比例大约在、氢气在空气中的比例大约在 4%4%到到 80%80%左右的范围内，左右的范围内，都可以引起爆炸。爆炸范围宽，必须十分谨慎。都可以引起爆炸。爆炸范围宽，必须十分谨慎。5、氢系统工作工具要合适，要测量；管理人员要加强、氢系统工作工具要合适，要测量；管理人员要加强学习各类安全知识。学习各类安全知识。2山西山西华光华光电厂电厂

3、（或（或柳林柳林电厂）电厂）在检修发电机时在检修发电机时, ,残余氢气爆炸，包括一名厂领导在残余氢气爆炸，包括一名厂领导在内的内的 4 4 人死亡，人死亡，1 1 人重伤。人重伤。1、发电机供氢总门轻微泄漏，在发电机内聚集氢气。、发电机供氢总门轻微泄漏，在发电机内聚集氢气。发电机开始检修后的几天都没有问题，可能因环境温发电机开始检修后的几天都没有问题，可能因环境温度变化，阀门又出现了不严。度变化，阀门又出现了不严。2、发电机氢系统检修，加强测氢工作；防止违章指挥；、发电机氢系统检修，加强测氢工作；防止违章指挥；工作方案变更时，要重新进行危险点分析。工作方案变更时，要重新进行危险点分析。3、发电

4、机氢气纯度不合格时，排氢做好防爆；发电机、发电机氢气纯度不合格时，排氢做好防爆；发电机排氢，注意车间通风情况，防止死角残留。排氢，注意车间通风情况，防止死角残留。4、非事故应急状态下，防止在现场越级指挥；工作负、非事故应急状态下，防止在现场越级指挥；工作负责人为现场检修的第一责任人，对检修区域内的所有责人为现场检修的第一责任人，对检修区域内的所有人员具有管理权。人员具有管理权。 5、对购买氢气的全过程要清楚，纯度要合格，不要用、对购买氢气的全过程要清楚，纯度要合格，不要用错其它气体；要标准化管理，按步骤进行。错其它气体；要标准化管理，按步骤进行。6、我厂氢库要按照标准步骤接卸氢气；严格执行重大

5、、我厂氢库要按照标准步骤接卸氢气；严格执行重大危险源管理标准。危险源管理标准。7、做好安保，防止周边区域影响氢库安全。、做好安保，防止周边区域影响氢库安全。320082008年年 1111月月 1515日日 吉林吉林省九省九台市台市华能华能电厂电厂车间内的一个乙炔罐钢瓶突然泄漏起火，剧烈燃烧，车间内的一个乙炔罐钢瓶突然泄漏起火，剧烈燃烧，随时有发生爆炸的危险；从另一车间窗口出一支高压随时有发生爆炸的危险；从另一车间窗口出一支高压水枪对钢瓶进行不间断冷却；消防官兵佩戴防护手套水枪对钢瓶进行不间断冷却；消防官兵佩戴防护手套把着火的乙炔钢瓶转移到车间空旷地带，并对乙炔进把着火的乙炔钢瓶转移到车间空旷

6、地带，并对乙炔进行排气处理。事故被成功处置。行排气处理。事故被成功处置。 1 1、起火原因是该车间员工由于操作不慎导致乙炔罐钢、起火原因是该车间员工由于操作不慎导致乙炔罐钢瓶阀破损，致使乙炔罐钢火花喷溅引起火灾。对钢瓶瓶阀破损，致使乙炔罐钢火花喷溅引起火灾。对钢瓶的状况不清楚或者操作不正确是事故的隐患。的状况不清楚或者操作不正确是事故的隐患。 2 2、从充气、运输、接卸、保管、领取、使用等各环节，、从充气、运输、接卸、保管、领取、使用等各环节，必须按要求进行，出现异常情况正确处置，不能将隐必须按要求进行，出现异常情况正确处置，不能将隐患留到下一个环节；必须平稳移动和操作，周围环境患留到下一个环

7、节；必须平稳移动和操作，周围环境必须符合要求。必须符合要求。 3 3、安全教育培训和职业化训练是习惯养成的重要手段。、安全教育培训和职业化训练是习惯养成的重要手段。要定期进行演练和示范讲解，提高大家对乙炔使用中要定期进行演练和示范讲解，提高大家对乙炔使用中风险辨识水平。风险辨识水平。 420062006年年 3 3月月 2828日日 合肥合肥市合市合瓦路瓦路电厂电厂 小乙炔气罐喷射出近一米高的蓝色火焰，罐体被烧得小乙炔气罐喷射出近一米高的蓝色火焰，罐体被烧得通红，并不时轻微晃动着，有随时发生爆炸的危险。通红，并不时轻微晃动着，有随时发生爆炸的危险。而离气罐不到而离气罐不到 2 2 米处堆放了大

8、量的木材、建筑装修材米处堆放了大量的木材、建筑装修材料等可燃物，由于乙炔气罐温度已经很高，罐内气体料等可燃物，由于乙炔气罐温度已经很高，罐内气体热胀冷缩极易引起爆炸，消防战士用开花水枪向底罐热胀冷缩极易引起爆炸，消防战士用开花水枪向底罐浇注，使罐体慢慢冷却。半个小时以后被征服，未造浇注，使罐体慢慢冷却。半个小时以后被征服，未造成人员伤亡。技术人员对气罐进行了安全处理并将其成人员伤亡。技术人员对气罐进行了安全处理并将其搬离了厂房。搬离了厂房。 1 1、员工在高空作业时，带有火苗的物品不小心掉到气、员工在高空作业时，带有火苗的物品不小心掉到气罐出气口造成的。现场标准化作业、危险点分析和正罐出气口造

9、成的。现场标准化作业、危险点分析和正确的控制方法是保证安全的重要手段。本次事故报警确的控制方法是保证安全的重要手段。本次事故报警及时，处理正确，未造成严重后果。及时，处理正确，未造成严重后果。 2 2、各类动火工作票的危险点分析，要加强乙炔瓶的检、各类动火工作票的危险点分析，要加强乙炔瓶的检查确认，不能带缺陷使用。出现火情，要在第一时间查确认，不能带缺陷使用。出现火情，要在第一时间内会正确处置。内会正确处置。 3 3、关于安全使用乙炔知识要加强培训。工作负责人对、关于安全使用乙炔知识要加强培训。工作负责人对检修作业的所有事项要加强管理，要具备风险辨识能检修作业的所有事项要加强管理，要具备风险辨

10、识能力和管理能力。力和管理能力。 5秦皇秦皇岛岛淀淀粉厂粉厂淀粉厂在淀粉厂在 2 2 月月 2424 日下午发生爆炸，日下午发生爆炸，1919 人死亡，人死亡，4949 人人受伤。专家分析，可能存在排污门关闭或出锅时间延受伤。专家分析，可能存在排污门关闭或出锅时间延长造成超压，尽而引发粉尘爆炸（排污时会有臭味）。长造成超压，尽而引发粉尘爆炸（排污时会有臭味）。1 1、当天市领导带领检查团到厂检查，检查团刚离开本、当天市领导带领检查团到厂检查，检查团刚离开本厂不久，便发生了爆炸。厂不久，便发生了爆炸。2、生产现场要保持正常生产秩序，不论哪一级检查团、生产现场要保持正常生产秩序，不论哪一级检查团检

11、查，都要严格执行规程，杜绝冒险作业；检查，都要严格执行规程，杜绝冒险作业；3 3、改变操作或切换方式，必须进行充分的危险点分析；、改变操作或切换方式，必须进行充分的危险点分析；4 4、认真思考我们的现场或班组，哪些情况下是正常秩、认真思考我们的现场或班组，哪些情况下是正常秩序，哪些情况下是非正常秩序，如何更好的实现员工序，哪些情况下是非正常秩序，如何更好的实现员工之间的互补，减少短板、瓶颈、漏洞等。之间的互补，减少短板、瓶颈、漏洞等。5、“四查一改四查一改”是我们一项经常性活动，要对我们平是我们一项经常性活动，要对我们平时的习惯进行分析，揭示深层次风险。时的习惯进行分析，揭示深层次风险。620

12、08年年 12月月 22日日洛阳洛阳热电热电厂厂5 号机组跳闸：号机组跳闸：大风降温天气，汽包水位保护测点冻，水位保护动作，大风降温天气，汽包水位保护测点冻，水位保护动作，机组跳闸。近阶段气温最高机组跳闸。近阶段气温最高 0-2 度，最低度，最低-7-5 度，度，风力偏北风三级，风向一到两天变风力偏北风三级，风向一到两天变 360 度。度。过程简要描述：过程简要描述：1、22 日日 10:05，汽包水位高保护动作，汽包水位高保护动作，5 号机组跳闸，号机组跳闸，10:20，退出水位保护，退出水位保护，11:05 点火启动，点火启动，13:05 冲转，冲转，13:25 过临界振动大跳闸。过临界振

13、动大跳闸。14:15 1000rpm 暖机暖机 5 分钟，分钟，升速过临界跳闸；升速过临界跳闸；2、盘车两小时，、盘车两小时，17:35 五号机组高旁电动门密封垫泄五号机组高旁电动门密封垫泄漏，停止启动；漏，停止启动；3、23 日日 3:00，锅炉自然通风；，锅炉自然通风；4、23 日日 8:43，锅炉停止自然通风，关闭档板，汽包，锅炉停止自然通风，关闭档板，汽包压力压力 1.2MPA，带压放水；，带压放水；4、23 日日 13:18，化学告知，再热器、过热器、炉水、，化学告知，再热器、过热器、炉水、饱和蒸汽取样管水流小；饱和蒸汽取样管水流小；1、防冻工作不到位、异常分析处理不到位，造成机组、

14、防冻工作不到位、异常分析处理不到位，造成机组非停；非停；2、年初年尾均因为防冻原因引起机组非停，暴露出管、年初年尾均因为防冻原因引起机组非停，暴露出管理上存在不足；理上存在不足；3、本次跳机后的防冻措施及时到位，部门配合较好，、本次跳机后的防冻措施及时到位，部门配合较好，没有过多争论，行动迅速，避免了设备冻坏，在高旁没有过多争论，行动迅速，避免了设备冻坏，在高旁电动门检修结束后，顺利启动并网；电动门检修结束后，顺利启动并网；4、要进一步做好机组不同状态和不同天气条件下的防、要进一步做好机组不同状态和不同天气条件下的防冻工作，如运行状态、计划停机备用、强迫停运等；冻工作，如运行状态、计划停机备用

15、、强迫停运等；5、保护联锁误动仍然是冬季对运行机组的最大威胁，、保护联锁误动仍然是冬季对运行机组的最大威胁，要做到：及早预防、状况明确、早见异常、正确处理、要做到：及早预防、状况明确、早见异常、正确处理、防止误动、防止误碰等等；防止误动、防止误碰等等；6、在风雪恶劣天气，还要做好电网频繁故障的预想，、在风雪恶劣天气，还要做好电网频繁故障的预想，电网短路冲击对发电机影响极大；电网短路冲击对发电机影响极大；7、防冻要首先从防风防寒开始，提前养成习惯，关好、防冻要首先从防风防寒开始，提前养成习惯，关好门窗，使设备系统免遭冷风突然袭击或慢性袭击。门窗，使设备系统免遭冷风突然袭击或慢性袭击。5、23 日

16、日 14:45，再热器微量喷水阀门中的存水抽干，再热器微量喷水阀门中的存水抽干，拆开再热器减温水母管拆开再热器减温水母管 12 米放水一道门。拆开给水米放水一道门。拆开给水管路放水二道门（管已冻）管路放水二道门（管已冻） ；6、23 日日 14:48，汽包压力，汽包压力 0.18MPA；7、23 日日 10:27，开启汽包甲乙侧双色水位计放水门、，开启汽包甲乙侧双色水位计放水门、炉底加热联箱底部一二道放水门、过热蒸汽减温水母炉底加热联箱底部一二道放水门、过热蒸汽减温水母管一二道门；管一二道门；8、23 日日 11:49，汽包上下壁温差，汽包上下壁温差 60 度；度；9、23 日日 14:48，

17、汽包压力，汽包压力 0.18MPA，开启事故放水，开启事故放水一二道门、炉顶空气门，低过至大屏、后屏至高过冒一二道门、炉顶空气门，低过至大屏、后屏至高过冒汽，其余不冒汽；汽，其余不冒汽；10、开启炉底加热手动门，开启炉底加热母管放水一、开启炉底加热手动门，开启炉底加热母管放水一二道门，经二道门，经 10 分钟观察，门体温度没有上升，锅炉分钟观察，门体温度没有上升，锅炉点检继续想办法；点检继续想办法；11、23 日日 15:57，告知化学点检做好取样管防冻措施；，告知化学点检做好取样管防冻措施；12、23 日日 19:00，高旁电动门解体检修开工；，高旁电动门解体检修开工；8、各部门要认真研究防

18、冻，决不能轻视任何一项防冻、各部门要认真研究防冻，决不能轻视任何一项防冻工作，重视防冻学习，吸取近几年的事故教训。学习工作，重视防冻学习，吸取近几年的事故教训。学习事故通报，一定要坚持独立思考，分析事件过程要敢事故通报，一定要坚持独立思考，分析事件过程要敢于大胆怀疑。在开展防冻工作时，确保人员和设备安于大胆怀疑。在开展防冻工作时，确保人员和设备安全；全；9、分公司对我厂提出要求，要确保五年内不因防冻工、分公司对我厂提出要求，要确保五年内不因防冻工作失误造成机组非停。作失误造成机组非停。13、23 日日 23:00，5 号炉汽包加药管新加伴热带结束，号炉汽包加药管新加伴热带结束，告知注意检查；告

19、知注意检查；14、23 日日 23:30，定排就地放水门、炉底加热放水门、，定排就地放水门、炉底加热放水门、过再热器放水门拆开，检查水放完，用氮气进行吹扫；过再热器放水门拆开，检查水放完，用氮气进行吹扫；15、24 日日 1:28，化学防冻措施已执行；，化学防冻措施已执行；16、24 日日 14:00，锅炉开始恢复防冻措施，系统阀门，锅炉开始恢复防冻措施，系统阀门恢复正常状态；恢复正常状态；17、24 日日 23:35，锅炉上水；，锅炉上水；18、25 日日 5:40，锅炉点火，锅炉点火，14:07 机组并入系统；机组并入系统；7 720052005年年 1212月月 2525日日辽宁辽宁中心

20、中心医院医院20052005 年年 1212 月月 2525 日，辽宁中心医院突然断电，大家不日，辽宁中心医院突然断电，大家不知道为什么限电，认为供电局又给停电了。该医院的知道为什么限电，认为供电局又给停电了。该医院的电工到达配电室将双向电源刀闸合向了自己搞的备用电工到达配电室将双向电源刀闸合向了自己搞的备用电源侧，恢复了电源。不一会，电缆沟和电缆竖井冒电源侧，恢复了电源。不一会，电缆沟和电缆竖井冒烟，迅速弥漫，一氧化碳中毒死亡烟，迅速弥漫，一氧化碳中毒死亡 3939 人，大部分为人，大部分为住院病人。住院病人。1 1、医院自己想办法搞了一个备用电源，在当医院自己想办法搞了一个备用电源，在当年

21、年 7 7 月份的时候，备用电源运行时保险丝熔断了，当月份的时候，备用电源运行时保险丝熔断了，当时用铝丝代替保险丝进行了恢复，后来没有再换为保时用铝丝代替保险丝进行了恢复，后来没有再换为保险丝。险丝。2 2、本次工作电源跳闸，又合上备用电源侧送电运行，、本次工作电源跳闸，又合上备用电源侧送电运行，电缆有故障点，但电源不会跳，产生了较大烟雾。电缆有故障点，但电源不会跳，产生了较大烟雾。3 3、处理生产问题，技术方案事当两可莫粗心，一定要、处理生产问题，技术方案事当两可莫粗心，一定要认真分析各种情况，并按照要求组织讨论，逐级审批，认真分析各种情况，并按照要求组织讨论，逐级审批，防止给以后留下重大隐患。防止给以后留下重大隐患。4 4、断电的原因不搞清楚，不论是从工作电源送电还是、断电的原因不搞清楚，不论是从工作电源送电还是从备用电源送电，都不妥当。如果采取试送电的办法，从备用电源送电，都不妥当。如果采取试送电的办法，要留人观察、巡视检查，发现异常及时停电检查。要留人观察、巡视检查，发现异常及时停电检查。5 5、大家认真思考一下，我们办公室、班组、宾馆、职、大家认真思考一下，我们办公室、班组、宾馆、职工宿舍等各类用电设施有隐患吗？有不安全的征兆和工宿舍等各类用电设施有隐患吗？有不安全的征兆和苗头吗？我们应该怎么办？苗头吗？我们应该怎么办？