二甲医院评审.docx

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1、二甲医院评审 二甲医院评审 临床科室必备资料书目 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档 ：2022年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编 2.专项管理（医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：规章制度和岗位职责汇编 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续

2、改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2022年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编；其他各类质控小组人员职责另建。 2科室前五位病种诊疗常规、操作规范3科室手术分级管理制度（要明确科室医师详细的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗平安管理1医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2医

3、院及科室医疗平安应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗平安管理制度：如1）、紧急值报告制度及紧急值记录本 2）、*科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、*科医疗知情同意制度 4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗平安教化记录本8.科室消防平安制度及培训记录本 9差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2022年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果

4、等。 10.医疗不良事务报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进状况记录 3.*科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理运用相关文件（制度、药物及人员分级管理书目等） 5.多重耐药菌医院感染限制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染限制培训资料（资料、课件、考试等） 9科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1科室 一、二类医疗技术书目 2.二类医疗技术相关审批资料3县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料） 5.科室开展

5、新技术、新项目工作记录本(1) 科室一类医疗技术书目即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目） (2) 新技术、新项目临床应用管理方法 (3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料 七.各种病例探讨记录：制度见：规章制度和岗位职责汇编 1危重病人抢救记录本 2疑难病例探讨记录本 3术前探讨记录本手术科室 4会诊记录本5死亡病例探讨记录本必需有2022年至今内容 6.科室医师交接班记录本八.科室接着教化：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1科室在职教化培训安排、要求、考核 2科室培训资料、课件3科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法

6、律、法规学习、三基考试资料等4.2022年至今科室职工外出进修或短期学习安排、执行状况登记本 九.抗菌药物管理 1、抗菌药物临床应用指导原则 2、抗感染药物临床应用指南 3、自治区抗菌药物临床应用管理规范 4、抗菌药物合理运用记录本（1） XXX科抗菌药物合理运用管理小组 （2） 抗菌药物合理运用管理小组工作职责 （3） XXX科抗菌药物合理运用管理规定 （4） 医院抗菌药物分级管理制度 （5） *年抗菌药物分级管理品种书目（6） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7） 医院关于抗菌药 物合理应用的管理措施 5、抗菌药物合理运用培训和考试试卷十.科室安排、

7、总结、目标管理1院科两级目标责任制：科室工作安排、发展规划、总结资料如：2022年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果 2科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动状况登记本及科室组织机构示意图 4科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满足等相关文件及科室开展状况 2医院满足度调查状况 3科室优质医疗服务项目 4便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知 1医师定期考核管理方法及自治区医师定期考核管理方法实施方案2二级医院评审标准3 .*年医疗

8、质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品书目 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1临床教学管理制度：规章制度和岗位职责汇编 2科室临床教学安排、培训、要求、考核 3实习生讲座 4教学总结 十五.传染病管理 1传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.

9、临床路径管理 1科室规 定病种临床路径 2临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术平安管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关平安管理记录注： 一、此书目内容仅为一框架，内、外科系统科室可依据自身状况不同有所增减 二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科询问。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1科室规定病种临床路径 2临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质

10、量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术平安管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关平安管理记录注： 一、此书目内容仅为一框架，内、外科系统科室可依据自身状况不同有所增减 二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科询问。 三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟识、背诵并运用到日常工作中去！ 二甲医院评审 二甲医院评审须知 二甲医院评审汇报 二甲医院评审体会 二甲医院评审资料 二甲医院评审的总结 医院二甲评审(医务科) 二甲医院评审打算阶段 二甲评审 曹县医院二甲医院评审的总结 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页