医疗核心制度自查报告及整改措施（推荐）.docx

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1、医疗核心制度自查报告及整改措施（推荐） 成都市温江区人民医院医务科 关于进一步规范诊疗行为自查整改状况汇报 根据四川省卫生和安排生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院依据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行状况进行自查自纠，现将自查总结状况汇报如下： 一、主要工作措施 （一）主动开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗平安专题会议、三基三严培训、医疗质量与平安分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教化，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗平安检查，确保执行到位；医院每月由质控

2、、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行状况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发觉缺陷刚好整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量平安专项治理为抓手，主动探究建立起医疗质量平安管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量平安评价指标体系，常常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患沟通和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特别检查和特别治疗前，经治医

3、师必需主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的状况如需临时增加手术项目等，必需刚好、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特别治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

4、二、自查总体状况 1 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体状况较好，能够高度重视医疗质量与医疗平安，注意基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术平安核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例探讨，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、根据医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事务有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能根据医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注

5、意手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特别检查、特别治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格根据要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 三、存在问题及整改落实状况 （一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简洁，对住院病人的病史、病情、治疗状况不能进行深化、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不

6、刚好、不规范。 整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必需思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。 （二）疑难病例探讨制度：科室疑难病历都做到了探讨制度，但部分科室探讨过程过于简洁，程序化明显，记录不完善，无法真正达到探讨病历以解决问题的目的，同时部分科室探讨记录中记录及批阅签字不刚好。 整改措施：加强各科室做到病例探讨前检查病历，看相关检查是否完备，探讨后总结病例，留意探讨是否能够解决问题

7、，是否达到探讨的目的。 （三）医患沟通制度与知情同意 存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范状况。 2 整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，刚好、精确、有效沟通，并按规范要求刚好签署知情同意书。 医务科 2022-04-05 3 医疗核心制度自查报告及整改措施 医疗核心制度自查报告及整改措施（举荐） 医疗平安自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 骨科医疗平安自查报告及整改措施 骨科医疗质量自查报告及整改措施 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页