病历书写基本规范（试行）.doc

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1、病历书写基本规范（试行）病历书写规范试行 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属的由其关系人（改为授权的人）签字；为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者近亲属由患者近亲属签署同意书并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗机构管理条例 第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查

2、或者特殊治疗时必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场或者遇到其他特殊情况时经治医师应当提出医疗处置方案在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 医疗机构管理条例实施细则 第六十一条 医疗机构在诊疗活动中应当对患者实行保护性医疗措施并取得患者家属和有关人员的配合。 第六十二条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者家属。 中华人民共和国执业医师法

3、 第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 医院工作制度 第四十条 实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字）紧急手术来不及征求家属或机关同意时可由主治医师签字经科主任或院长、业务副院长批准执行。 继承法 第十条 遗产按照下列顺序继承： 第一顺序：配偶、子女、父母。 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 继承开始后由第一顺序继承人继承第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的由第二顺序继承人继承。 侵权责任法 第七章医疗损害责任 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害

4、医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况不能取得患者或者其近亲属意见的经医疗机构负责人或者授权的负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者

5、有损害因下列情形之一的推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格的血液造成患者损害的患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的医疗机构赔偿后有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 第六十条患者有损害因下列情形之一的医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务

6、； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中医疗机构及其医务人员也有过错的应当承担相应的赔偿责任。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的医疗机构应当提供。 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料造成患者损害的应当承担侵权责任。 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序妨害医务人员工作、生活的应当依法承担法律责任。 第 5 页 共 5 页