公立医院医疗保险管理策略.docx

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1、公立医院医疗保险管理策略 摘要：医疗保险是社会保障体系的一个重要组成部分，关系着每个人的切身利益。医院作为医疗保障制度的主要行使者，与医保机构、患者同处于医疗保险与服务运行系统之中，如何处理好既相互依靠又相互制约的三者关系，对医院医保管理部门是个巨大的挑战。 关键词：公立医院；医疗保险管理；对策 随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，公立医院作为医疗保障制度的主要行使者，与医保机构、患者同处于医疗保险与服务运行系统之中，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供应服务三者之间寻求平衡，是医院作好医疗保险管理工作的关健。 一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 公立医院应高度重视医疗

2、保险管理，将医疗保险管理作为医院的重要目标和任务，加强组织领导，落实工作责任。建立一把手负总责，分管院领导详细负责，各职能科室和临床医技科室主要负责人对本部门的医疗保险管理工作总负责，医务人员对医疗保险书目内的医药价格执行和收费行为负干脆责任。成立医院医保科，详细组织医保政策的实施和医保管理制度的落实、医保医药价格执行状况的日常检查、维护医疗保险诊疗书目库、监督药剂科维护医疗保险药品书目库、审核患者费用清单、解答患者医疗费用中有关医保政策的询问、针对物价问题，刚好与政府医保部门联系。建立起各部门各司其职，齐抓共管、运作协调的工作机制，并定期召开会议，探讨解决医保管理工作中出现的问题，以确保医保

3、政策的有效实施。 二、实施公立医院精细化管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化，为参保人员就医供应质量保证 中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”。因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗保险所面临的严峻问题，如何提高医疗服务质量，降低医疗成本和限制医疗费用，已成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战1，所以公立医院实施精细化管理已势在必行，要实施精细化管理公立医院就应建立健全各项规章制度，规范医疗服务行为，提高诊疗透亮度，健全完善处方医嘱和检查检验单动态监测、分析点评、公示通报、约谈整改四项制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。推动重大疾病规范化治疗，加大对入院指征和手术指征驾驭的

4、评价力度。实施药品负面清单管理，清单在列药品处方全部纳入处方点评。建立药品动态监测和运用超常预警机制，重点加强大额处方、特别药物等的监控。公立医院依据每月药品用量和销售金额状况，开展分析评估、排名公示，将排名前10位的药品纳入重点监控药品书目，开展合理用药评价。建立医疗信息公布制度，医疗服务价格和药品价格严格执行明码标价，落实医药费用明晰清单制度。强化医疗机构内限制度，建立完善以运行效率、服务数量、工作质量和患者满足度等为核心的绩效考核制度和机制，对科室核定费用限制考核指标，包括均次住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例等，医院医保科每月对考核指标进行汇总分析，通报全院，进行整改。对新开展的

5、新业务、新技术，医院应刚好上报当地物价部门和劳动保障部门审批。公立医院要实行全面预算管理，建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析和考核等管理制度。加强医院财务会计管理，强化成本核算与限制。 三、加强宣扬，促进医院医保工作稳步运行 为了让医院职工和患者对医保政策有较深的了解和全面的驾驭，公立医院应加强宣扬和学习活动，不定期召开全院职工、中层干部会议等形式，由医保科人员讲解新的医保政策，加深全院职工对医保工作的相识；举办医保学问培训班，使每位医护人员更加熟识医保政策，从而成为医保政策的宣扬者、讲解者和执行者。并实行发放宣扬资料、设置“基本医疗保险政策宣扬栏”、定时开展医保政策解读大会等形式，向患

6、者解读最新的医保政策，提高患者对医保的相识。若有些患者的确不明白相关医保政策，而医保窗口的工作人员也忙于业务难于说明，则可以在医院内设立独立的医保询问台，以满意患者询问的需求，以促进医院医保工作稳步运行。 四、加强医院信息化管理 公立医院要加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，首先，建立标准化的医嘱系统，当医生根据规范操作开取医嘱的同时，医嘱与收费项目对接，实时完成计费，削减收费员人工对应收费的环节可能带来的认知、操作等差错；其次，使医保费用报销更规范、更便捷；第三可以简化操作系统，使得高龄患者也能轻松操作查询自己就医的相关信息；第四，通过计算机网络，建立医保费用监控机制加强监督管理，以削减和

7、杜绝各种暗箱操作。医院应始终坚持以病人为中心、以质量为核心，一心一意为病人服务为动身点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，主动为参保人供应优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，以取得良好的社会效益和经济效益。 参考文献： 1谢敏,黄群平,张建,等.基本医疗保险住院费用分析定额管理效果分析J.中国卫生经济,2022(11):49. 第4页 共4页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页