病历、处方书写.docx

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1、病历、处方书写 门诊病历与处方书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理看法等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整。 4、门（急）诊病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。 6、病历书写应当运用中文和医学术语。通用

2、的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当根据规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者供应。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范 现病史：要具体 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 协助检查结果：敏捷驾驭 诊断及治疗看法：要详细 医师签名：要全名 *初步诊断看法：指医师依据患者病史，体检结果，

3、原有检查结果，诊疗经过作出的初步推断，并不是全部的检查完成并获得结果后所作出的推断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于确定，可在病名后加“？”符号，尽量避开用“待查”、“待诊”字样。 *治疗看法：指医师依据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，确定需进行的检查、治疗。要具体记述处理看法，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清楚。如由试用期医务人员书写的门诊病历必需有上级医师签名方可生效。 *同一疾病复诊记录：主

4、要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和协助检查、诊断、治疗处理看法和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情改变，药物反应等，特殊留意新出现的症状及其可能缘由，避开用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发觉的阳性体征，并留意新发觉的体征。诊断无改变者不再填写诊断，诊断变更者则需写诊断。 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药 二、处方书写基本规范 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单

5、。 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循平安、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和运用。 3、患者一般状况 临床诊断须要写清楚,完整,并与病历记载相一样。 4、每张处方笺限一位患者的用药。 5、字迹清晰，不得涂改，如须要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 6、药品名称应当运用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以运用规范的英文来书写、不能运用自行编制药品缩写名称或者运用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能运用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清

6、的用语。 7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。 8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。（如不能开两种及以上抗生素） 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当运用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 10、规定必需做皮试的药品，处方医师必需注明过敏试验以及结果的判定。（如开阿莫西林） 11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。 12、试用期人员开具

7、处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 13、医师应当根据卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 病历、处方书写 病历处方书写培训试题 门诊病历及处方书写1 病历处方书写培训考试与答案 处方书写规范 处方书写规范及示例 中医科门诊病历处方书写制度 处方书写规范 处方书写规范 处方书写规则及书写示例 乡村医生病历处方书写培训考试与答案 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页