普通居民健康档案工作计划范文3篇.docx

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1、普通居民健康档案工作计划范文3篇 公共卫生服务督导工作方案 依据省市有关文件精神，结合我县实际状况，为刚好驾驭我县基本公共卫生服务项目工作进展状况，发觉并解决基本公共卫生服务项目执行中存在的问题，保证11项基本公共卫生服务项目工作目标任务的顺当实现，特制定本方案。 一、督导内容 1.公共卫生服务项目的组织领导和责任人员的落实状况。 2.基本公共卫生服务项目工作安排、实施方案和项目任务的分解落实状况，项目安排执行进展状况。 3.基本公共卫生服务项目实施质量及工作真实性核实。 4.十一大类服务基本服务项目任务落实状况以及详细操作人员是否娴熟驾驭基本公共卫生服务的详细内容和工作要求。 5.村卫生站公

2、共卫生服务项目完成状况，以及完成质量（每乡镇抽查2-3个村卫生站）。 6.乡村医生参加基本公共卫生服务项目工作经费兑现状况。 二、督导方法 1.听取汇报：主要内容包括基本公共卫生服务项目工作进展状况；取得的阅历和存在的问题、困难；下一步工作安排。 2.查阅基本公共卫生服务项目完成状况的有关资料：主要包括是否按要求建立居民健康档案、是否按要求开展慢病管理、老年人管理、重性精神病管理、儿童保健、孕产妇保健等；一般居民档案和专病档案存放管理是否科学、规范；免疫规划疫苗保障供应、平安接种刚好效性；传染病报告管理的精确和刚好状况、兑现乡村医生参加基本公共卫生服务项目工作经费发放状况等级。 3.现场调查：

3、上户核实基本公共卫生服务项目资料的真实性、精确性、走访居民对基本公共卫生服务项目开展的满足状况。 4.向被督导单位及有关人员反馈检查结果和建议。 三、督导时间 1.10月11月份开展年终考核和年初工作督导； 2.2月3月份对公卫工作进展状况进行督导； 3.5月6月份对公卫工作整改状况进行督导； 4.8月9月份对全年公卫工作开展状况和迎检打算工作进行督导。 四、检查组成员 督导检查由县公卫指导中心详细实施，县卫生局领导带队，卫生局相关股室、县卫监大队、县疾控中心、县保健院、抽调部分乡镇卫生院公卫人员等组成专项督导检查组。 五、工作要求 各单位要高度重视国家基本公共卫生均等化服务项目工作，仔细按国

4、家基本公共卫生服务规范（2022年版）推动工作，确保项目质量的前提下加快实施进度。 各乡镇要仔细开展自查，将附件县基本公共卫生服务均等化项目督导表一和表二中的督导内容落实状况照实填写完整，以备督导组检查核实。卫生局将依据检查督导状况，对项目工作落实较差、问题突出、整改不到位的单位进行通报，并扣减公卫平常工作分值以及将检查状况进入年终项目专项考核。 市委创建健康城市工作方案 为巩固国家卫生城市创建成果，推动我市健康城市创建工作有效开展，依据卫生部、全国爱卫办编写的健康城市建设培训教材，制定本实施方案。 一、实施时间 （一）启动阶段：2022年，做好创建健康城市工作培训，广泛开展宣扬，建立工作网络

5、，抓好开局启动和健康场所的创建工作；详细工作由市爱卫办牵头，实施目标管理责任制，加强技术指导和监测评估，对全年工作安排的实施状况进行阶段评估和年终评估，确保2022年创建健康城市工作全面实施。 （二）实施阶段：2022年，全面推动创建健康城市工作，比照创建健康城市各项指标，调整任务分解，针对薄弱环节，抓住突出问题，仔细探讨解决，把健康城市建设各项工作逐步引向深化，确保全面完成2022年建设健康城市工作安排。 （三）评估阶段：2022年，在抓好当年建设健康城市工作安排实施的同时，对方案提出的各项任务指标完成状况进行科学的评估；进一步探究创建健康城市新方案指标体系，为开展新一轮创建健康城市工作目标

6、奠定良好基础。 二、实施内容 2022年为创建健康城市启动年，重点开展创建健康社区、健康家庭、健康学校、健康医院、健康宾馆、健康乡镇试点工作，旨在通过各种类型健康场所创建，达到以点带面，逐步扩展、延长创建范围的目的。 （一）健康社区 责任单位：各街道办事处、市卫生局。 创建指标：每个街道评比出4个健康社区。 标准：营造健康环境，完善健康设施，参加健康互助，拥有健康人群。 1.健康管理 建立健全社区爱国卫生组织管理机构，制定健康社区发展规划和工作安排。健康社区工作纳入社区、群团、行业和单位工作目标。 辖区内单位和家庭主动参加健康社区建设，开展争创健康单位、健康家庭活动。 建立社区健康管理志愿者队

7、伍。 定期进行健康社区科学评估。 居民户控烟率应达50%以上。 2.健康基础 经济支持 居民生活水平不断提高。 各级政府对公共卫生的投入不断增大，激励企业捐助。 居民对健康的投资合理增长。 社区健康资源协调共享。 社区保障 不断提高失业保险、养老保险及医疗保险的覆盖率。 建立法制救济，不断提高覆盖率。 健全人民调解组织，不断提高调解率。 对弱势人群进行社会救济。 科教文体 社区学习气氛深厚，居民科学学问水平不断提高。 开展形式多样、有益身心健康的文化消遣活动。 社区健身设施配套率不断提高。 社区平安 加强社区平安管理和平安防范，预防各种事故和案件的发生。 加强法制教化，杜绝黄、赌、毒现象。 重

8、视消防平安，完善各项消防设施。 开展红十字救援教化，提高居民自救实力。 对暂住人口实行规范化管理。 不断完善社区物业管理。 精神文明 加强文明教化，开展文明单位和文明家庭普及活动。 开展公民公德教化，提倡文明新风。 关切未成年人的健康成长，组织开展有益健康成长的各项活动 。 3.健康环境 基础设施 搞好社区规划，提高基础设施配套率。 区内道路平整硬化，排水设施完善。 环卫设施配套。 区内有足够的停车场所。 残疾人无障碍设施完好。 环境爱护 区域内噪声不超标。 社区内雨污分流，“三废”处理达标。 不断改善社区内河道、池塘、喷泉环境状况，保持水面无漂移物，水体周边清洁。 社区管理 环境常年保持整齐

9、。 环卫设施保持完好、清洁。 居民生活垃圾袋装化，日产日清。 区内广告、标牌设置规范。 居民楼道无乱贴乱画现象。 人居环境 区内住房成套率达90%以上。 区内绿化率达40%以上。 区内硬化率达101%。 区内公共服务设施逐步完善。 4.健康服务 医疗服务 社区卫生服务覆盖率达90%以上，建立和完善居民健康档案。 完善高血压、糖尿病、肥胖病、肿瘤、冠心病和血脂异样症的管理。 加强对弱势人群的医疗救助。 建立传染病管理档案。 公共卫生 社区范围内公共场所和食品生产经营单位证照齐全，从业人员定期体检，持证上岗。 公共场所和食品德业加强自身管理，不断提高卫生合格率。 二次供水水箱每年清洗消毒，记录齐全

10、，水质优良。 除四害 定期开展除四害工作。 落实四害防制措施。 四害（老鼠、蟑螂、苍蝇、蚊子）密度限制在省（国家）标准以内。 妇幼保健 提倡婚前体检，做好安排生育。 开展新生儿疾病筛选，筛选率逐年提高。 加强对散居儿童的管理，管理率逐年提高。 做好安排免疫，“五苗”覆盖率达101%以上。 加强社区内托幼机构卫生管理，卫生合格率不断提高。 健康教化 开展多种形式的健康教化活动，提高健康教化普及率。 健康教化资料（报刊、书籍等）入户率达73%以上。 定期邀请健康专家开展有针对性的专题讲座。 定期对居民进行健康学问考评，合格率达85%以上。 居民养成健康的行为和生活方式。 引导居民主动参加“控酒限盐

11、饮豆奶健康行动”。 5.健康人群 区内人群传染病、心血管病、精神病发病率逐年下降。 居民的吸烟率、酗酒率、高盐率逐年下降。 居民参加健身普及率逐年提高。 社区青少年近视率、贫血患病率、肥胖、佝偻病患病率逐年下降，健康素养不断提高。 老年人照料普及率逐年提高。 区内人群对健康社区建设满足率逐年提高。 （二）健康家庭 责任单位：各街道办事处 创建指标：每个街道评比出101户健康家庭。 标准：建设健康住宅，提倡健康消费，培育健康素养，享有健康快乐。 1.符合健康的住宅 住房面积宽敞，光线足够，通风良好。 用平安卫生自来水和水冲式厕所。 用燃气装置，油烟排放通畅。 绿化美化家居环境。 垃圾袋装，逐步分

12、类投放。 居室装饰，运用绿色环保装饰材料。 2.家庭的健康保健 改善家庭生活条件，提高家庭科学生活水平。 订阅卫生保健资料（报刊、书籍、杂志），主动学习健康学问，驾驭自我保健学问。 养成健康的行为和生活方式，自觉参加“控酒限盐饮豆奶健康行动”。 提倡健康保健消费，健康消费逐年增长。 定期对室内空气消毒，常常开窗通风，晾晒被褥。 对家庭餐、茶具消毒。 有家庭健身器材和文化消遣设施。 定期参与体检，备有家庭保健药箱，接受社区家庭医生服务。 执行安排生育政策，优生优育。 家庭成员不吸烟。 3.营造和谐家庭氛围 尊老爱幼，老人健康长寿，儿童健康成长。 家庭民主，互敬互爱。 依理依法调解家庭纠纷。 酷爱

13、学习，不断提高科学文化学问水平。 4.邻里之间和谐互助 邻里互帮互助，友好相处。 主动维护公共环境和楼道卫生。 主动参与社区公益活动。 主动参加社区公共平安管理。 （三）健康学校 责任单位：市教化局 创建指标：全市评比出5所健康学校 标准：建设设施现代的教学园地，营造整齐美丽的学习环境，培育文明向上的校内风气，增进师生健康的综合素养，留下莘莘学子的美妙回忆。 1.营造健康环境 学校建筑设计符合卫生标准，新建、改建、扩建校舍实行预防性卫生监督。 教学设施齐全、先进，网络、闭路电视、广播等系统设备良好。 教室内采光、照明、空气质量等指标符合卫生要求，课桌椅高度可调整。 校内环境整齐，道路平整，绿化

14、美化。 教室、学生宿舍、老师办公室整齐卫生，空气流通、物放整齐、陈设有序。 按班组数量设置适当的洗手龙头，宿舍区自来水运用便利，平安卫生。 垃圾箱，果皮箱等设施齐全，垃圾袋装，日产日清。 厕所水冲式，男、女厕所位数足够，管理良好。 自行车停放有专用场地，按班级有序停放。 学校周边秩序井然，宁静、无噪音污染。 2.规范健康管理 “以学生健康为中心”开展素养教化，促进学生全面发展。 把创建健康学校纳入学校整体教化安排，网络健全，管理规范。 制订有益于学生健康的各项卫生管理制度。 合理支配学生的学习时间，不增加学生的学习负担。 供应健康食品，引导师生健康消费。 供应平安卫生的饮水，饮水机应定期消毒。

15、 创建无吸烟学校，校内内禁止吸烟。 除四害措施落实，四害密度达标。 加强平安管理，制定抗自然灾难或其他灾难的应急措施，无重大责任事故发生。 实行有力措施，预防在校师生的人身损害。 3.加强健康服务 依据学校种类，分别设置学校医院或卫生室，配备专职卫生技术人员，配备必需的医疗用品。 落实全国学生常见病综合防治方案，开展常见病综合防治工作，制定校内暴发传染病、中毒事务的应急预案。 保证学生接受安排免疫、预防性体检，建立学生健康档案，刚好向家长反馈学生健康状况。 留意学生心理健康，引导和指导学生心理和特性健康发展。 对有特别困难的学生和学习困难的学生供应支持和耐性帮教。 教职员工定期体检，建立健康档

16、案，对患病者进行跟踪管理。 建立职工文化、消遣、健身场所，供应健身指导。 关切教职员工的健康和生活，帮助解决实际困难。 学生和老师对学校管理满足率达85%。 教职员工对学校将来发展支持率达73%。 4.开展健康促进 健康教化开课率达101%，课程设置敏捷多样，以效果为准。 健康教化活动形式多样，普及率达95%。 创建相互关切、信任和友好的氛围，树立有益于健康成长的良好校风。 亲密学校与家庭的联系，动员家长支持、参加健康学校建设，激励学生以文明健康行为影响家庭和社会。 与社区互动，资源共享。 师生驾驭健康学问，养成健康行为，学生形态、机能、体育合格率不断提高。 师生主动参加“控酒限盐饮豆奶健康行

17、动”。 （四）健康医院 责任单位：市卫生局 创建指标：全市评比出3所健康医院。 标准：美丽的就医环境，先进的科学管理，周到的优质服务， 良好的健康氛围。 1.美丽的就医环境 医院总体规划科学，布局合理，好用美观。 院容环境整齐美丽，绿化美化。 道路平坦、畅通，夜间亮化，场地平整，排水系统完好。 建筑物及墙面无污渍、斑剥。 就医场所陈设规范，窗明几净，宁静幽雅。 各种公示标识醒目、规范。 设置醒目禁烟标记和无烟单位标记。 厕所合理布局（一类标准），适应病人特别须要，有残疾人厕位。 垃圾箱、果皮箱、坐椅、电话、公用洗手处等公共设施布局合理，完好干净。对公用电话、坐椅等公用设施随时进行擦拭消毒。 停

18、车场合理设置，车位足够。 2.先进的科学管理 健全爱国卫生组织机构，配备专（兼）职人员，制度明确，管理规范，责任到人。 食堂和饮用水符合食品平安法和生活饮用水标准，患者饮食配有养分师指导。 供热、供水、送排风系统设施完好，运转正常。 放射性同位素和射线装置的作用、管理、防护及放射工作人员的管理必需符合国家有关规定。 安排免疫、消毒隔离、疫情报告符合传染病防治法的规定。 依法管理、运用剧、麻、精、毒类特别药品。 污水及各类用品消毒灭菌合格，医疗废弃物处理符合国家标准。 除四害长效措施落实，四害密度得到有效限制。 各种公用设施定期检查维护，平安、卫生，无隐患。 落实各项平安措施，防范火、电、水、气

19、、盗等设施、设备齐全，符合标准，无违章平安事故。 3.周到的优质服务 提倡科学的健康理念，开展以“病人为中心”的服务活动。 职工着装整齐，举止文明、看法亲善，服务规范。 设立服务中心和院长接待制度，供应询问、导医、接待、投诉等服务。 建立急诊“绿色通道”，通道畅通有效。 建立“无障碍通道”，配备为特别人群服务的运输工具和用品。 医疗用房有中心供氧、中心调控、中心吸引系统。 病室环境干净，温度相宜，通风、光照良好。 做好病人饮食、饮水等服务。 为病人家属供应必需的生活服务。 建立接受社会监督制度，病人对医院综合满足度达85%。 4.良好的健康氛围 设立有益病人身心健康的活动场所。 优化医疗流程，

20、便利病人就医。 门诊和病区设有健康教化专栏，进行形式多样的健康教化活动。 推广健康教化处方，供应医疗、护理、保健、康复询问。 物流传输系统通畅、有效，无线呼叫、急救通讯、抢救监控系统良好。 主动参加社区健康促进和社会公益活动。 落实“门前三包”，促进医院周边环境和谐协调。 关切职工生活，建立职工健康档案，开展健康向上的职工文化、消遣、体育活动。 职工对医院管理满足率达85%。 职工对生活现状和医院将来发展支持率达73%。 主动参加“控酒限盐饮豆奶健康行动”。 （五）健康宾馆 责任单位：市卫生局 创建指标：全市评比出8所健康宾馆。 标准：建设环境优雅、舒适温馨、卫生平安、服务一流的健康宾馆。 1

21、.健康美丽的休闲环境 环境清洁卫生，地面完整齐净，室内陈设整齐，到处窗明几净，灯光亮化，绚丽多彩。 环境、庭院绿化美化，有欣赏景物和建筑小品，四季常青，整齐美观，外环境绿化覆盖率达30%以上。 室内摆放花木盆景及艺术品，有良好文化氛围，视觉效果良好。 垃圾分类收集，有害废弃物专箱收集，有符合标准的垃圾中转场地，生活垃圾101%袋装。有布局合理、数量足够的废弃物容器。 公厕布局合理（一类标准），设施配套，设有残疾人专用厕所或厕位，卫生要求达标。 区域环境噪声达标率达90%。 锅炉（灶）101%运用清洁燃料，空气污染指数符合标准。 生活污水经处理后分流排放。 室内空气清爽，无异味。 落实门前“四包

22、”措施，无违章店招、店牌；广告灯箱达标率达101%。 2.平安舒适的先进设施 门厅和公共区域有无障碍通道，配备轮椅。 设有残疾人专有客房，设施符合残疾人的特别需求。 消防平安设施先进完好。 宾馆有专用的消遣场所，健身房、游泳池、美发美容等健身消遣设施，符合卫生标准。 中心空调系统、新风系统、卫生间排风装置符合卫生要求。 设独立的员工通道，更衣室、浴池、食堂消遣场所。 厨房科学布局，各操作间独立分开。 冷菜间和面点间有足够的空调设施，冷藏设备齐全，消毒设施完善，消毒合格率达101%。 除四害设施齐全，措施落实，四害密度达标。 公共场全部醒目的禁烟标记和其他的公共信息标记。 会议中心等处设有公共吸

23、烟室，设有无吸烟客房或无烟楼道。 饮用水、食用冰块卫生达标，二次供水水箱每年清洗消毒两次。 3.文明健康的员工素养 从业人员健康教化普及率达101%，卫生学问知晓率达90%以上。 从业人员每年体检一次，卫生学问培训率，“五病”调离率及持健康证上岗率均达101%。 消防平安学问培训普及率达101%，具有处理突发事故和应急救援的实力。 职工对生活现状和单位将来发展满足率达73%以上。 职工在工作区域严禁吸烟。 建立齐全的职工健康档案。 从业人员具有中学以上文化水平，大专或大专以上文化所占比例达20%。 4.亲商诚信的一流服务 礼貌待客，热忱服务，维护来宾的合法权益。 仪表仪容端庄，佩带胸牌上岗，语

24、言文明亲切，用一般话和外语沟通。 诚信经商，全面提高服务质量。 为儿童、残疾人供应特别服务。 为来宾供应医疗和商务、通信服务。 供应客房优质饮水，24小时服务，逐步实现客房饮水直供服务。 餐具、杯具、容器、针棉织品卫生达标率达101%。 食品选购索证齐全，运输、储存、领用建立卫生制度，保证食品卫生质量。 卤菜加工生产用水卫生达标率达101%。 卤菜卫生抽检合格率达101%。 客房管理符合卫生要求，床上用品根据规定标准更换。 不发生食物中毒。 严禁选购、加工国家明令禁止销售的动植物。 宣扬健康食品，引导健康消费。 （六）健康乡镇 责任单位：全市16个乡镇 标准：营造健康环境，优化健康服务，构建健

25、康社会，培育健康人群，加快建设社会主义新农村步伐。 1.健康管理 领导重视，组织落实，明确专职部门和人员。 健康镇、村的建设纳入镇、村的发展规划，有年度工作安排和实施方案，定期进行科学评估。 充分发动辖区村（社区）、单位和家庭主动参加健康镇、村建设活动。 2.健康服务 农村医疗卫生服务体系健全率达95%以上，建立和完善镇村居民健康档案。 开展慢性非传染性疾病防治，针对本辖区居民的主要慢性病发病状况，开展相应的综合干预。 完善妇幼保健、安排免疫、生殖健康等服务。 开展多种形式的健康教化活动，镇建有健康教化园，村建有健康教化指导室。 贯彻职业病防治法，企业劳动卫生符合国家规定要求。 3.健康环境

26、镇区规划合理，环境整齐，绿化美化，秩序良好。 加强环境爱护综合治理，“三废”排放符合要求，生活污水集中处理率不断提高。 基础设施完善，建有良好的垃圾、粪便清除系统。 实施区域供水，饮用水水质符合国家标准。 除四害巩固措施落实，病媒生物得到有效限制。 4.健康社会 建立健全突发事务应对体系和机制，应急措施执行良好。 落实各项社会保障制度，扩大社会保障覆盖面。 重视弱势群体，妥当解决老、弱、病、残的生活照料和就业等问题。 加强平安管理和平安防范，预防各种事故和案件的发生。 强化流淌人口的自主管理，增加流淌人口对本地的认同感和归属感。 5.健康人群 酷爱学习，驾驭自我保健学问，不断提高科学文化水平。

27、 镇、村居民的传染性疾病、慢性非传染性疾病的发病率得到有效限制。 实施全民健身工程和万村体育健身工程，不断改善健身条件，提高镇、村体育人口比例。 镇、村居民和外来人口的基础健康学问知晓率和基本健康行为形成率逐步提高，养成“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的健康生活方式。 镇、村居民对建设健康镇、村的满足率及生活状况的满足度逐年提高。 三、保障措施 （一）加强领导，健全机制。为保障创建“健康城市”活动有效开展，巩固提高创卫工作成果，全面提升我市居民健康水平，成立市建设“健康城市”活动领导小组，并下设办公室，办公室设在市爱卫办，负责创建详细工作。各责任单位要将创建健康城市工作列入重要议事日

28、程，建立领导小组和办事机构，常常探讨部署，完善法规政策，切实加强领导；要结合各自实际，各司其职、各负其责、相互支持、亲密协作，形成整体合力。 （二）更新理念，增进共识。创建健康城市是一项长期、持续发展的工作，谋求的不仅仅是结果，更注意的是创建过程。创建健康城市只有起点、没有终点。各责任单位要不断提高对创建健康城市工作的相识，将其作为共建共享“北方宜居城市”的重要基础，作为构建和谐社会的重要内容来抓。 （三）强化法制，健全政策。要围绕人的全面健康发展，依据经济社会的发展形势，针对城市发展的新状况、新问题，进一步制订完善城市管理、环境爱护、医疗卫生、文化体育、社会保障、劳动爱护、充分就业等各项法律

29、法规，将各项健康工作纳入法制化管理轨道。要探讨、制订有利于健康的各项政策，深化医疗、教化、体育、社会保障与社会救济等体制改革，推动创建健康城市各项工作持续发展。 （四）分解任务，逐年推动。要把健康城市的各项目标落实到党委、政府各个部门，实行“一把手”责任制。各有关部门要根据本方案，编制创建健康城市的年度安排、年度财政预算，配套编制和实施重点专项规划、行业规划，提出详细、明确的年度或分期实施安排，有安排、分步骤地推动规划的实施，确保各项工作目标如期实现。 （五）加大投入，保障经费。市政府将创建健康城市有关投入纳入财政预算，作为公共财政支持的重点，满意工作须要。同时，开拓公益事业投资融资渠道，主动

30、引导企事业单位和个人参加健康城市建设项目建设，争取国内外项目资金的资助和社会各界的捐赠，尽可能找寻最广泛的资金来源。 （六）加强宣扬，营造氛围。舆论宣扬部门要细心策划、周密部署，充分利用报刊、广播、影视、互联网等传播媒体，实行多种形式，加大宣扬力度。动员社会各方面力气关切、支持创建健康城市工作，营造全社会齐抓共管、共同参加的良好氛围。 （七）加强沟通，促进提高。要主动向国内建设健康城市工作先进城市学习，常常参与建设健康城市相关的培训、沟通等活动，更好地了解、借鉴国内先进阅历，促进我市健康城市建设的水平与层次不断提高。 慢性病防治工作安排 随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖

31、尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据_市_区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作安排。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病

32、和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立_区疾控中心管理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫

33、生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。 三、高血压工作目标 1、发觉并至少登记高血压患者101名； 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压限制率60%； 3、发觉并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至

34、少测1次血压得比例达50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%； 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标 1、发觉并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制率到60%； 3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治学问知晓率达60%； 5、对高危人群和一般人群进行健康教化有记录和效果评价。 五、实施安排 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、利用

35、现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检

36、查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回 社

37、区卫生服务中心（站）接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 （四）、社区一般人群的健康促进 依据社区人群的健康需求，在社

38、区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。 4、在社区开展免费测血压、血糖活动。 六、培训 根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进

39、行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 七、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。 八、督导和考核 （一）、由区卫生局组织督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。 （二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。 （三）、考核指标 1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； 2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； 3、社区医务人员的培训及培训合格率； 4、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率； 5、高血压、糖尿病患者生活方式变更率； 6、高血压、糖尿病限制率； 7、工作制度制定和实施状况； 8、各种活动的记录和归档状况。 第30页 共30页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页第 30 页 共 30 页