阿片类药物临床应用进展.docx

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1、阿片类药物临床应用进展 广东医学杂志2022年其次十期 阿片类药物是医学难受治疗中最为有效的武器。1952年吗啡经美国食品药品管理局（FDA）批准上市；11012年哌替啶上市；11014年芬太尼上市；1101611016年舒芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼相继上市，为围术期临床麻醉与镇痛供应了良好的选择。阿片类药物的作用机制及临床应用是当今探讨的热点。经典阿片受体、和，孤啡肽受体（nociceptinreceptor，NOR）的发觉，以及人们对阿片受体下游通路的更深化的了解，影响了我们的临床治疗。近年来，阿片类药物与肿瘤预后的关系、对心脑器官的爱护效应以及阿片类药物介导的痛觉过敏等领域都取得了肯定

2、的探讨进展。本文回顾了20222022年阿片类药物临床运用的相关文献，就部分临床应用热点进行总结。 1阿片类药物与肿瘤预后 近年来，越来越多的探讨证据支持麻醉方法对肿瘤的发生、发展、转移有着重要的影响。人类针对肿瘤细胞的特异性免疫分为细胞免疫和体液免疫两方面。阿片类药物，尤其是吗啡能够对细胞免疫和体液免疫都产生抑制作用。回顾性探讨表明，阿片类药物的用量可以影响肺癌、前列腺癌和乳腺癌患者手术后的肿瘤复发率。在肺癌组织中发觉阿片受体表达上调，并且受体表达水平与肿瘤恶性程度相关。在乳腺癌、前列腺癌患者中，运用区域麻醉、区域麻醉复合全身麻醉的患者，较单纯运用全身麻醉的患者术后复发率降低。阿片类药物对免

3、疫微环境、肿瘤细胞的增殖实力、侵袭实力、远处转移实力都有影响。全麻会削减外周循环自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK细胞）的数量，并且可以呈剂量相关性地减低NK细胞杀伤实力。动物试验中，吗啡能够促进乳腺肿瘤血管生成。 吗啡可以通过IL4调整巨噬细胞蛋白酶，促进肿瘤转移的发生。阿片类药物作用的主要受体受体的基因多态性（A118G）也与乳腺癌的复发相关。合成阿片类药物与吗啡相比对免疫功能影响较小。虽然有动物试验表明，大剂量芬太尼抑制NK细胞的细胞毒性作用，促进肿瘤播散及转移，但在健康受试者中，芬太尼增加NK细胞活性，增加外周血NK细胞、CD8细胞比例。队列探讨显示，围术期运用芬太

4、尼、舒芬太尼不影响肿瘤复发。癌症患者围术期难受管理以及慢性难受治疗都与阿片类药物相关，使得阿片类药物与肿瘤的关系亟待大规模前瞻临床探讨证明。甲基纳曲酮（methylnaltrexon）是一种外周受体拮抗剂，2022年FDA批准应用于阿片类药物导致的便秘治疗。动物试验表明受体拮抗剂可以逆转阿片类药物导致的肿瘤转移。其临床应用价值还需进一步的临床探讨证明。 2阿片类药物与心脑爱护 越来越多的证据表明阿片类药物在冠状动脉移植术的患者中有心脏爱护作用。心脏上的和（或）阿片受体通过下游蛋白激酶C的激活，使得线粒体三磷酸腺苷敏感的钾离子通道持续开放，介导类似于与缺血预适应的心脏爱护机制，受体是否参加此过程

5、尚不知晓。MIO等发觉阿片类药物促进线粒体产活性氧来使得心肌细胞对缺血产生肯定的反抗实力。荟萃分析显示在心脏手术患者中应用雷米芬太尼可以使得心脏肌钙蛋白的释放削减、呼吸机运用时间缩短、住院时间削减。受体激烈剂在各种缺血损伤动物模型中都显示出了神经爱护的效应，削减病理性缺血变更的发生，并且削减脑缺血带来的神经功能损伤，目前尚无可用临床药物。 3阿片类药物与痛觉过敏 阿片类药物是围术期难受和癌症慢性难受中的治疗核心药物。随着近年来在慢性非癌痛的患者中阿片类药物的运用日益增多，成为除非甾体消炎药以外治疗慢性难受最常用药物之一。阿片类药物介导的痛觉过敏（opioidinducedhyperalgesi

6、a，OIH）也渐渐受到临床麻醉医生的关注。OIH是指组织损伤引起的痛阈降低，对损害性刺激反应表现出异样增加和延长的难受感觉。我们已知在长期运用阿片类药物、有阿片依靠的患者中可出现OIH，但是近年来有证据表明围术期短期运用阿片类药物也会导致OIH的发生。谷氨酸（glutamate）相关的NMDA受体激活、2肾上腺素能受体上调、阿片受体去敏化都促进OIH的发生。有探讨表明术中应用大剂量雷米芬太尼的患者更简单出现术后痛觉过敏，VAS评分增高，术后24h应用阿片类药物剂量也增加。但是除雷米芬太尼以外的阿片类药物是否也导致术后痛觉过敏尚无足够证据支持。许多探讨尝试明确术中运用NMDA受体拮抗剂氯胺酮或者

7、在术后患者自控镇痛中加用氯胺酮是否可以削减OIH的发生，但目前仍有争议。 为了削减阿片相关不良反应而将单纯阿片受体激烈剂和激烈拮抗剂联合应用渐渐受到关注。地佐辛（dezocine）是一种新型的阿片受体混合激烈拮抗剂。由于部分激烈受体，所以不产生典型的受体依靠，呼吸抑制有封顶效应。传统上认为地佐辛是受体激烈剂，但是有证据表明地佐辛其实是受体拮抗剂，其对受体也有肯定的激烈作用。理论上作为受体部分拮抗剂，地佐辛和单纯受体激烈剂联合运用会降低其镇痛效力，但是临床探讨表明吗啡和地佐辛联合应用在胸科手术患者中可以产生良好的镇痛效果并且削减不良反应的发生。同时，地佐辛可以削减开腹手术患者术后的痛觉过敏，避开

8、芬太尼诱导时导致的咳嗽，预防依托咪酯诱导时出现的肌肉震颤。在儿童扁桃体切术中应用地佐辛（01mgkg）还可削减吸入麻醉醒悟相关的躁动。其临床应用价值尚需进一步探究。 综上所述，在围术期临床麻醉与镇痛中，依据临床的须要正确地选择不同种类的阿片类药物，规范地选用不同的途径、设置不同的摸式、采纳合适的剂量、加强科学的管理对患者围术期难受治疗、提高患者舒适度、削减不良反应有着极其重要的作用，加强阿片类药物的临床探讨，应引起临床医生的重视。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页